1.16分析癫痫治疗的一些特殊问题

对单次发作的治疗考虑
• 成人再次发作的比例在30-60％之间 • 有明确的迟发病因和EEG异常，再次发作的可能性
最高 • 对于这部分成人可能在首次发作之后需要考虑药
物治疗（其再次发作面临的风险要大于儿童）
治疗特殊人群：儿童
儿童癫痫诊断思路
• 儿童期是癫痫发作的第一个高峰期，并几乎涵盖 了所有的发作形式
癫痫治疗中的一些特殊考虑
对单次发作的治疗考虑
• 定义：无促因（unprovoked）的单一的1次发作、 24小之内的多次发作、单次的癫痫连续状态均属 于单次发作范畴
• 是否为真正的单次发作：必须详细的询问病史， 除强直阵挛发作之外是否还有别的发作形式
• 评估再次发作可能性：预示再次发作的因素（EEG 异常、潜在的病因、睡眠中发作、家族史、部分 性发作）
• 以综合征进行分类更有指导意义。随着对AEDs作 用机制理解的不断深入，已经发现某些药物对某 种癫痫综合征有比较特殊的疗效
• 明确诊断后应充分与家长沟通，使其了解任何治 疗都是控制发作与药物副作用（甚至毒性）之间 折中的结果，以建立医患之间的充分信任
难治性儿童癫痫综合征
• Early myoclonic encephalopathy • Early infantile epileptic encephalopathy • Infantile spasms • Severe myoclonic epilepsy in infancy • Myoclonic astatic epilepsy • Myoclonic absences • Lennox-Gastaut syndrome • Continuous spike waves during slow sleep • Rasmussen syndrome
• 雌激素主要是通过膜效应和基因效应来影响癫痫 的发作。膜效应是通过γ氨基丁酸A（GABA-A）受 体及N甲基D天冬氨酸（NMDA)受体介导来实现的。 月经期雌激素活性增加,占据了GABA-A受体上的识 别位点,从而降低了GABA-A受体介导的抑制性功能, 并抑制GABA的合成
良性儿童癫痫综合征
Benign familial neonatal seizures • Benign myoclonic epilepsy in infancy • Benign familial and non-familial infantile
seizures • Benign childhood epilepsy with
发作频率增加、症状加重,或出现新的发作形式 • 癫痫发作仅出现于经期或前后的癫痫发作称为经
期性癫痫
经期性癫痫的发生机制
• 可能的机制认为与月经周期中女性激素水平的变 化有关。经期性癫痫患者在月经周期的黄体酮期 癫痫发作频率减少,而在月经期发作频率增加,其 原因可能与月经期雌激素的活性增加有关
经期性癫痫的发生机制
AEDs和外貌
• 苯妥英钠导致多毛、齿龈增生、面部粗糙等 • 丙戊酸钠导致脱发、痤疮、多毛、肥胖，加巴喷
丁也会导致肥胖 • 妥泰导致明显的体重下降
AEDs对外貌的影响应该给予重视，因为有 些影响可能导致患者依从性差而使发作不 能很好控制
月经与癫痫
• 约25%的女性患者首次癫痫发作见于月经初潮期 • 初潮期前即有癫痫的女性患者,约有2/3在初潮期
对单次发作的治疗来自百度文库虑
• 对于儿童来讲，2年内再次发作的比例在40-50%左 右
• 有神经系统异常、复杂部分发作、EEG异常的儿童 再次发作的比例可能达到80-90%
• 只有强直阵挛发作、神经系统正常、EEG正常的儿 童再次发作的比例在15-30%左右
• 单次发作的儿童几乎都可以暂时不给予AEDs治疗
• 儿童处于学习期，对警觉性和记忆力有更高的要 求
• 即使是短暂的认知功能损害也可能会继发永久的 行为问题
• 应避免选用对认知功能有明显影响的药物（比如 苯巴比妥、托吡脂等）
治疗策略
• 由于儿童的肝肾清除率更快，所以一般来讲儿童 所需要的AEDs剂量比成人高30%左右
• 儿童似乎比成人更容易发生药物所致的皮疹，甚 至出现Stevens-Johnson 综合征（几乎是成人的 10倍），其中也包括AEDs（比如卡马西平、拉莫 三嗪等）
• 尽可能选用适合儿童服用的剂型
治疗特殊人群：女性
女性癫痫患者治疗中的特殊考虑
• AEDs和外貌 • 性激素和发作的控制 • 生育 • 避孕 • 妊娠
－癫痫和AEDs对妊娠的影响 －妊娠对AEDs和发作的影响 －癫痫发作对胎儿发育的影响 －AEDs对胎儿发育的影响 －分娩和产后的管理 • 癫痫和绝经
• 丙戊酸钠在儿童中广泛使用，需要注意的是丙戊 酸钠的肝毒性，全球范围内报道的致死性的肝损 害几乎全部发生于2岁以下的儿童，尤其是伴有神 经系统异常和同时合并使用多种AEDs
治疗策略
• 临床下放电现象在儿童中更普遍，与此相关的 认知损害和行为问题也更为突出
• 目前的研究证实拉莫三嗪（LTG）是唯一的一 个可能抑制临床下癫痫样放电的抗癫痫药物， 因此LTG可能通过控制发作和抑制临床下放电 两种途径使癫痫儿童的认知功能获得改善
centrotemporal spikes • Early onset benign childhood occipital
epilepsy (Panayiotopoulos type) • Late onset childhood occipital epilepsy
(Gastaut type)
治疗策略
• 应尽可能的从家长及患者本人那里获得完善的临 床资料，从而对发作进行准确的分类
• 如果可能，应根据发作的起始年龄、发作的分类、 发作的频率、遗传易感性以及精神运动发育状况、 是否有潜在的疾病等信息获得综合征的诊断
儿童癫痫诊断思路
• 对于小儿童而言，以发作分类来作为判断药物治 疗效果的依据并进而指导临床实践有时可能会比 较困难
• 不仅根据发作分类决定治疗方案，更应该根据综 合征考虑治疗
• 对于癫痫儿童的治疗除了需要考虑到发作和综合 征的分类，更应该考虑到儿童精神运动发育的需 要
• 如果不能明确综合征的诊断，最好选择一个相对 广谱的AEDs开始治疗，并且不放弃继续寻求综合 征的诊断
治疗策略
• 儿童大脑的兴奋性和抑制性机制远末达到平衡， 更易发生认知功能障碍