慢阻肺患者全程管理

随访方案
湘雅医院 呼吸内科
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019
慢阻肺患者随访的内容
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1
• 监测相关症状、 急性加重以及气流受限客观指标， 以确定何时修改病情管理方案
单次咨询：50元
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1. 1次 湘雅医院主管医护团队1对1图文/音频线上咨询服务（需预约），可提供专科疾病咨询、康复指导、就诊必要性说明等服务； 2. 1个月 无限次数智医在线健康咨询服务（智医在线个案管理师，实时咨询），可提供疾病、营养、运动、康复、就诊指导、预约挂号等咨询服 务。
单次复诊管理服务：200元
2
3
2019 GOLD：强调对慢阻肺患者的常规随访
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随着时间的推移， 即使得到了最好的护理，
患者的肺功能依然可能会恶化，因此对慢
阻肺患者的常规随访是必要的
2018 GOLD
初始治疗方案选择
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Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019
Tiotropium
改善
Dual bronchodilator
Dual bronchodilator Two years of less good health
– Month
– 月
19
COPD的治疗目标？
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- 缓解症状 - mMRC<2, CAT<10(Group A) - 减少急性加重 - AECOPD<2次/年,不能有加重住院(Group A) - 肺功能下降速度 - FEV1%Pred<?%。
常规随访
慢阻肺患者应
常 规 每 6-12 个
月复查 1 次肺功 能；病情加重 时应随时复诊
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Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019
为何ICS/LABA不建议用于A、B、C组患者的起始治疗
丙酸氟替松 (N = 1522) 18.3†
δ7.3%（n=114）
肺炎致死病例数
7例
9例
13例
8例
†丙酸氟替卡松与安慰剂相比p<0.001; ††舒利迭®与安慰剂和沙美特罗相比p<0.001
Calverley et al. NEJM 2007
湘雅医院 ® 舒利迭 更好改善肺功能－与单药相比，
呼吸内科
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确认基本信息，建立信任
1.最近您呼吸困难/咳嗽/ （临床症状） 咳痰的情况好点了吗？
4.您目前的用药方案 是？您是否按时按量用 药？
（用药情况）
2.按照CAT和mMRC问 （症状评估） 卷进行他评
长期管理，定期 随访
5.您在使用装置时有什 么问题吗？/您听到”咔 哒“声了吗？
（装置使用）
Celli et al. AJRCCM 2007 (abstract)
Which approach should we follow of treating symptomatic patients with bronchodilators?
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- Start with monotherapy
Calverley et al. Lancet 2003
研究结果：舒利迭®更好 延缓肺功能（FEV1）下降速率
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FP 安慰剂 沙美特罗 舒利迭® (N = 1524) (N = 1521) (N = 1534) (N = 1533)
受试患者数目 基线 FEV1 (L) 1,261 1.26 治疗效果 舒利迭®与安慰剂相比(mL) 沙美特罗与安慰剂相比(mL) FP与安慰剂相比(mL) 16 13 13 1,334 1.23 95% CI (8, 25) (4, 22) (4, 22) 1,356 1.23 p < 0.001 0.003 0.003 1,392 1.24
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慢阻肺随访的重要性及意义 什么是互联网+慢阻肺全程管理方案？ 如何实现互联网+慢阻肺全程管理方案？
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慢阻肺患者随访的形式
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电话随访
A
D
网络
E
上门随访
微信
B F
APP
患者回院 复诊
C
鼓励新互联网技术
电话随访话术参考内容
您好，我是XXX医院的XXX，请问您是XXX先生/女士 吗？……
舒利迭®迅速，持久并显著改善肺功能
舒利迭 50/500 µg 丙酸氟替卡松500 沙美特罗 50 µg
PEF变化值 (L/min)
160
丙酸氟替卡松SALM/FP
安慰剂
30 25 20
安慰剂
沙美特罗
15
10 5 0 –5 –10
* * 40 ® * * * * * 舒利迭 50/500µg 治疗第 1天起， * * * * * * * * * * 0 使患者的肺功能显著改善， * * * * * * * * * * * 改善作用维持一年。 –40
Score ≥ 2 [~50%]
Severe/very severe COPD patients FEV1% estimated value<50%
45 40 35 30 25 20 15 10
5 0 Score ≥ 2 [~59%]
受试者的%
25
20
15 10
5 0 0 1 2 3 4
0
1
2
3
4
mMRC dyspnea score
- Then consider step up to dual bronchodilator? - Start with dual bronchodilator+ICS?
- Reserve dual bronchodilator for the future when the patient is worse?
17
SGRQ over 4 years with placebo or tiotropium 湘雅医院 呼吸内科 (Uplift)
Tashkin et al NEJM 2008; 359: 1543 18
Modelling the consequence of delaying symptomatic treatment
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11月15日，英国伦敦圣乔治大学Paul Jones教授来我院学术交流，Jones教授开发了 SGRQ、CAT、EXACT，常年担任GOLD理事会常任委员。
From Jones answers
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• LAMA和ICS/LABA疗效相同； • LAMA比ICS/LABA副作用少； • ICS/LABA有确切的抗炎效果，可 以改善患者症状（SGRQ、
n=207
n=215
n=217
UMEC/VI 62.5/25μg
†Patients may not have been blind to tiotropium
Adapted from: 1Maleki-Yazdi M et al. Respir Med 2014; 108:1752–1760; 2Decramer et al. Lancet Resp Med 2014;2 472-4486
2
• 识别任何并发症以及可能出现的共患疾病
• 指导患者正确使用吸入装置
3
2018 GOLD
指导患者进行肺康复
慢阻肺患者随访的内容
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• 患者对疾病的认识， 症状控制程度，坚持 氧疗及运动情况，掌
• 患者其他药物使用情 况，危险因素的确认 及避免情况
• 下次复诊时间
握正确吸入药物技术
及治疗的依从性
康管理全程。
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慢阻肺随访的重要性及意义 什么是互联网+慢阻肺全程管理方案？ 如何实现互联网+慢阻肺全程管理方案？
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互联网+ 慢阻肺全程管理方案
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用药记录器 呼吸机 康复记录系统
湘雅医院慢阻肺全程管理方案
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湘雅医院慢阻肺全程管理方案-内容和收费方案
CAT），延缓肺功能下降，减少
急性加重。
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湘雅医院 研究结果 ：总体耐受性良好－研究期间肺炎发生 呼吸内科 率增加，但肺炎致死病例数未增加
舒利迭® (N = 1546) 19.6 ††
n=303
安慰剂 (N = 1544) 肺炎发生率％ 12.3
n=189
沙美特罗 (N = 1542) 13.3
1. 1次门诊复诊管理服务，包含：湘雅医院医护团队1对1图文/语音在线预诊，挂号（含挂号费）、开单、检查检验预约（检查费线上支付）、快捷 抽血，预约面诊（看检查结果，开药；含挂号费）； 2. 1个月无限次数智医在线健康咨询服务（智医在线个案管理师，实时咨询），可提供疾病、营养、运动、康复、就诊指导、预约挂号等咨询服 务。
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SGRQ Total Score (Units)
Based on: Maleki-Yazdi et al. Respir Med 2014; 108:1752–1760
Improvement
Switch to dual
SGRQ总分
Based on: Tashkin et al NEJM 2008; 359: 1543
mMRC: Modified UK Medical Research Council questionnaire on dyspnea
1. . Dransfield MT et al. Prim Care Respir J. 2011; 20:46-53
8
Trough FEV1 at Day 169 in three trial: UMEC/VI 湘雅医院 (Anoro) vs tiotropium in moderate to very severe 呼吸内科 COPD patients
湘雅医院 Using a single bronchodilator, 呼吸内科 More than 50% of patients still suffered from dyspnea
Mild/moderate COPD patients FEV1% estimated value≥50%
45 40 35 30
mMRC dyspnea score
In a cross-sectional study of 56 centers in the United States, 1072 COPD patients receiving a single long-acting bronchodilator (70% use TIO) had symptomatic burden.
9
慢阻肺患者随访的时机
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应根据不同时期的不同目的安排随访，提醒患者出现加重情况及时就诊
A
B
C
住院患者
• 通常应在离院后第 2-4 周 内 至 医 院 随 访 ， 第 12-16 周 复 查肺功能，以后每 隔3-6个月随访1次 •
门诊患者
首诊后应分别于第 一个月和第二个月 后随访，以后每隔 3-6个月随访一次 •
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慢性阻塞性肺疾病患者的全程管理
中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科 国家临床重点专科 国家呼吸疾病临床医学研究中心核心单位 湖南省呼吸内科医疗质量控制中心 湖南省呼吸疾病临床医疗技术研究中心
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慢阻肺随访的重要性及意义 什么是互联网+慢阻肺全程管理方案？ 如何实现互联网+慢阻肺全程管理方案？
–80 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
时间（周数）
* *
* * * *
* * *
* *
*
用药前FEV1平均变化值（mL）
*
120 80
*
0
2
4
6
天数
8
10
12
14
*p < 0.001 vs 安慰剂
Vestbo et al. Thorax 2005
*p < 0.001 vs 安慰剂, SALM or FP
(double-blind, double-dummy study†)
250
200
Change in Trough 150 FEV1
100
112ml 205 (p<0.001)
90ml (p<0.001)
211
60ml (p=ns) 149
208
121 93
50
wenku.baidu.com
0
n=451
n=454
n=203 TIO 18μg
（急性发作）
3.最近您有没有急性发 作？
6.您有没有测肺功能？
（肺功能）
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健康生活
预防
诊断
治疗
家庭护理
提供慢病“医院到家”的全方位关护解决方案作为重要 发展目标。
通过无线数据传输的方式，建立数字化患者病程日志， 实现专业医护团队和患者之间远程的高效沟通，完善健