临床诊疗指南(修订版).doc

目录

第一章神经系统疾病的康复 (3)

一、脑血管意外 (3)

二、面神经炎 (11)

三、坐骨神经痛 (13)

四、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (14)

第二章骨科疾病 (16)

一、颈椎病 (16)

二、腰椎间盘突出症 (23)

三、骨折 (26)

四、手外伤 (31)

五、肩关节周围炎 (34)

六、软组织扭伤、挫伤、劳损 (36)

九、骨关节炎 (39)

第三章外科疾病 (43)

一、伤口感染 (43)

二、静脉炎 (44)

三、甲沟炎 (44)

四、丹毒 (45)

五、乳腺炎 (45)

六、烧伤 (46)

七、膀胱炎 (49)

八、前列腺炎 (50)

九、前列腺增生症 (51)

十、附睾炎 (51)

十一、痔 (52)

十二、直肠肛管周围脓肿. (53)

十三、血管闭塞性脉管炎 (54)

十四、急性淋巴管炎 (55)

十五、单纯性甲状腺肿 (56)

十六、乳腺癌 (56)

十七、腹外疝 (57)

十八、急性阑尾炎 (60)

十九、肠梗阻 (61)

二十、下肢静脉曲张 (63)

附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 (65)

附录二压疮诊疗与护理规范 (69)

附录三心肺复苏诊疗规范 (71)

第一章神经系统疾病

一、脑血管意外

【概述】

脑血管意外（CVA)又称脑卒中，是一组由各种不同病因引起的脑部血管性疾病的总称，分为出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）和缺血（短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞性）两大类，临床上以起病急骤与出现局灶性神经功能缺失为特征，无论是脑出血或脑缺血，其临床表现与病变的脑血管部位密切相关。

【诊断要点】

1.临床表现

运动障碍：最常见的是病变半球对侧肢体的中枢性偏瘫，包括肌张力降低或增高，腱反射减弱或亢进，病理反射阳性及可能的阵挛；肢体运动时出现病理模式或协同运动，表现为上肢以屈肌张力增高为主，下肢以伸肌张力增高为主。

感知觉障碍：包括偏身感觉障碍、一侧偏盲和感知觉障碍；实体感缺失；失认症；失用症等。

认知障碍：主要表现在记忆、注意、定向、思维、解决问题等能力方面的功能障碍。

言语障碍：①失语症：常见有运动性失语、感觉性失语、命名性失语、传导性失语、皮质性失语等。②构音障碍：表现为发音异常和构音不清楚，早期常伴有吞咽功能障碍。

吞咽障碍：属于功能性吞咽障碍或神经性吞咽障碍。

心理情绪障碍：主要为抑郁症或焦虑症。

日常生活活动能力障碍：表现在穿衣、梳洗、进食、洗澡及大小便处理等方面的能力减退。

脑神经麻痹：包括：1)面神经麻痹：眶以下的面肌瘫痪，常伴有偏瘫及舌肌瘫痪。

2)假性延髓（球）麻痹：为双侧运动皮质及其发出的皮质脑干束受损引起，属于上运动神经元病变。

2.影像学检查CT、MRI等影像学检查可发现相应的脑部病变。

【康复评定】

1.临床神经功能缺损程度评定表1-1-1是我国第四届脑血管学术会议推荐应用的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准，最高分得分45分，轻型0〜15分，中型16〜30分，重型31〜45分。

表1-1-1 脑卒中患者神经功能损伤（1995年)

评价内容得分评价内容得分

一、意识（最大刺激、最佳反应）五、上肢肌力

1.提问：①年龄；②现在是几月份 V级正常 0 (相差2岁或1个月都箅正确） IV级不能抵抗外力 1都正确 0Ⅲ级抬臂高于肩 2一项正确 1 Ⅲ级平肩或以下 3都不正确进行以下检査Ⅱ级上肢与躯干夹角＞45° 4

2.两项指令：握拳、伸掌；睁眼、I级上肢与躯干夹角≤45° 5

闭眼（可示范）0 6 均完成 3 六、手肌力

完成一项 4 V级正常0 均不能完成，进行以下检査 IV级不能紧握挙 1 3.强烈局部刺激健侧肢体Ⅲ级握空拳，能伸幵 2

定向退让 6 Ⅲ级能屈指，不能伸 3

定向肢体回缩 7 Ⅱ级能屈指，不能及举 4肢体伸直 8 I级指微动 5无反应 9 0 6 二、水平凝视功能七、下肢肌力

正常 0 V级正常 0 侧方凝视功能受限 2 IV级不能抵抗外力 1 眼球侧方凝视 4 Ⅲ级抬腿45°以上，踝或趾可动 2

三、面瘫Ⅲ级抬腿45°左右，踝或趾不能动 3

正常 0Ⅱ级抬腿离床不足45° 4 轻瘫，可动 1 I级水平移动，不能抬高 5全瘫 2 0 6

四、语言八、步行能力

正常 0 正常行走 0 交谈有一定困难，需借助表情动作表 2 独立行走5m以上，跛行 1 达；或流利但不易听權，错语多独立行走，需拐杖 2 可简单交流，但复述困难，语言多迂 5 他人扶持下可以行走 3 回，有命名障碍能自己站立，不能走 4 词不达意 6 坐不需支持，但不能站立 5

卧床 6

2.躯体功能评定

运动功能：包括以下几个方面，可根据患者身体情况加以选择。

肌张力及痉挛：可采用临床肌张力分级和改良Ashworth痉挛量表（表1-1-2）评定。

肌力：可采用徒手肌力检查法,有条件也可以作等速肌力测定。

平衡：可采用平衡量表（如Berg平衡量表、Tirmetti能力量表）评定，有条件可以用平衡测试仪检测。

步行能力：主要通过临床观察患者在步态周期中不同时相的表现进行分析，也可以用“站起-走”计时测试、6min或lOmin步行测试评定；有条件可以采用步态分析系统测试。

整体运动功能：如Brunnstrom肢体功能恢复分期（表1-1-3）、FuglMeyer运动功能评定（表1-1-4）。

感知功能：可根据患者存在的情况采用相应的评定方法予以评定，如Alben划杠测验、删字测验（Diller测验）等。

3.认知功能常用简易精神状态检查量表（MMSE)，也可选用韦氏智力量表（WAIS)和韦氏记忆量表（WMS)。

4.言语功能评定

失语症：可用汉语失语症检查法、波士顿失语症检查法或西方失语症检查法评定构音障碍：一般采用弗朗蔡构音器官功能性检查法评定。

吞咽障碍：可以采用临床吞咽检查法、透视录像吞咽检查法以及内镜下吞咽检查法评定。

5.心理精神评定多用汉密尔顿抑郁量表（HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)或症状自评量表（SCL-90)。

6.日常生活活动能力评定常用巴氏指数（Barthel Index，表1-1-5)评定，有条件也可以采用功能独立性测量（HM)。

7.生活质量评定采用SF-36(中文版)。一般急性期不作生活质量评定, 多在出院前或随访中进行。

【康复治疗】

1.适应证和禁忌证