非产品样品采样记录(饮用水模板2016年)

卫生行政执法文书
编号：
非产品样品采样记录
被采样人：地址：
联系电话：法定代表人或负责人：
组织机构代码或营业执照注册号：
采样地点：出厂水、末梢水水质监测点（详见样品编号）
采样方法：按《生活饮用水标准检验方法水样的采集与保存》（GB/T5750.2-2006）规定的水样采集方法进行。

采样时间：年月日
采（送）样人：
采样目的：生活饮用水水质卫生监测----经常性的定期监测
采样设备或仪器名称：聚乙烯材质容器、玻璃（灭菌）容器、冷藏保存箱。

采集样品名称：出厂水、末梢水
采集样品编号：
采集样品份数：出厂水样品件，末梢水样品件，共件。

每件样品包括（一般理化指标样品3-5L，微生物指标样品0.5L）
被采样物品或场所状况：
1、采样点的设置：出厂水的采样点设在出厂进入输送管道以前处。

末梢水的采样点设在用户水龙头处。

2、样品的采集：末梢水采集取样时打开水龙头放水数分钟。

先采集用于微生物学指标检验的样品，对水龙头
进行消毒后直接采集。

再采集用于理化指标检验的样品，用水样荡洗容器和塞子2-3次后采集。

3、样品的保存运输：微生物指标样品500ml中加入0.4mg硫代硫酸钠除去残留余氯，保存时间4小时。

一般
理化指标样品冷藏保存。

其他测定指标样品按《生活饮用水标准检验方法水样的采集与保存》中规定的保存方法、保存时间进行。

4、样品概况：采样点周围无污染源，样品状态为液态。

本次水质卫生监测由重庆市涪陵区卫生和计划生育委
员会委托重庆市涪陵区疾病预防控制中心进行样品的采集、运输、送检和实验室检测。

采样人员签名：重庆市涪陵区卫生被采样人签名：监督执法人员签名：、和计划生育委员会年月日年月日年月日
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定。