病案与统计.doc

第六节病案与统计

病案借阅制度

一、本院病历档案资料所有权归医院和患者共同所有，由医院长期保管。

本院的院级领导、医务科和负责临床医疗、教学、科研工作的本院医务人员及实习进修人员有权使用原始病案。《医疗机构病历管理规定》中规定的部分病案资料使用权同样属于病人。

二、病案借阅仅用于临床医疗参考、科研教学、病案复印复制、死亡病例讨论、处理各类医疗纠纷、司法事务等，一般不得以其它理由借阅。

三、本院院领导、医务科和临床执业医（护）师以上任职资格人员具有借出病案资格，其他医务人员、实习进修人员仅允许在病案科内阅读病案。

四、国家司法、检查、公安机关借阅、复制病案的，需提供介绍信及本人工作证件，需借出病案的须经医务科批准。

五、借阅病案时，应在病案科内阅毕归还。须借出时，应至病案科登记，一次不得超过30份。借阅病案一周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续借，但不得超过半个月。如丢失所借病案,按医院奖惩规定处理。

六、院领导或医务科因工作需要借出病案，同样需办理登记手续，借出时限依据实际需要而定。

七、借阅时病案管理员应做好登记工作，对逾期不还且催促无效者，病案科应定期上报医务科。

八、借阅期间借阅者必须做好病案的保管、保密工作。未经允许，不得对病案资料做任何修改和补充完善。使用归档病历者，不得自行拆卸、涂改、剪贴和造成破损。一经发现并导致不良后果的，由当事人承担相应法律责任。

九、患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

十、患者或其关系人需要了解和使用部分病历资料的内容时，必须依据《医疗机构病历管理规定》，履行相关手续，复印复制部分病历资料。但不得借阅原始病案。

病案统计室安全管理制度

一、科室人员应严格遵守各项安全操作规程，熟悉异常情况作业指导书。

二、严格遵守防火、防水、防鼠、防盗措施，严禁在病案库内使用明火，严禁在存放有病案的房间内吸烟。

三、电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线应及时报请维修和更换。

四、每日查看病案库，做好防尘、防虫、防光、防辐射、防水、防火等工作。

五、保持科内环境清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。

六、科室人员下班前，须关闭所有电源，关好门窗后方可离开。

七、信息安全：

（1）科内每台计算机都要有专人负责管理。计算机软件及硬件使用异常情况应记录在案。

（2）开机应先开显示器、打印机等外围辅助设备，再打开主机。关机时，为避免硬盘损坏或丢失数据，应先退出电脑中所有运行的应用程序，等屏幕提示可以安全关机时，方可关闭主机电源，然后关闭外围辅助设备。每次关机后，至少等1分钟才可重新开机。下班时应检查所有仪器设备，该关闭的都要及时关闭。如经常停电或电压不正常时，计算机应配备UPS，并保持干燥通风的工作环境。在潮湿天气，使用除湿机除湿。

（3）发现计算机有以下特征，要及时通知信息科：经常无故死机；运行速度越来越慢；数据和软件无故被破坏等。不得在内网使用U盘、移动硬盘等设施。

（4）对电脑内重要数据要做好备份工作，可将它备份光盘或其他不上网的计算机上。对业务重要资料要进行保密处理，任何个人不得私自拷贝、打印。

病案管理制度

一、病历必须在病人出院后的七个工作日内由病案管理人员统一收集。

二、回收后应注意检查首页各栏是否完整，同时依序整理，装订成册，完成信息录入、上架存档。

三、各类人员未经允许，不得擅自进入病案科翻阅病历，严禁以任何理由进入病案科对已归档病案进行修改。

四、未经医务科批准，严禁任何人擅自向外单位和个人提供病案资料。严禁任何人擅自

与其它单位及个人合作搞研究，一经核实参照国家《科学技术档案工作条例》有关规定处理。

五、办理复印复制病历资料，必须依据《医疗机构病历管理规定》，履行相关手续。未经医务科同意，严禁任何人擅自为病人复印病历/病案资料（包括病区的在架病历）。

六、除特殊用途（临床医疗参考、科研教学、病案复印复制、死亡病例讨论，处理纠纷等）外，严禁任何人以任何理由将病案带出病案科。凡涉及到医疗事故、医疗纠纷、医疗缺陷的病历档案，要专柜保管，未经医务科同意，任何人不得随便借阅。

七、住院病案原则上应永久保存。

病历的复印或复制制度

一、住院病历的复印或复制

1、可以复印或复制住院病历的对象：

⑴患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人。

⑵保险机构。

⑶公安、司法机关。

2、要求复印或复制病历时，申请人应提供的有关证明材料：

⑴申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

⑵申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

⑶申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效证明、申请人是死亡患者的近亲属的法定证明材料。

⑷申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

⑸申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

⑹公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

3、医院可以为申请人复印或者复制的住院病历资料：

⑴住院志（即入院记录）；

⑵体温单；⑺手术同意书；

⑶医嘱单；⑻手术及麻醉记录单；

⑷化验单（检验报告）；⑼病理报告；

⑸医学影像检查资料；⑽护理记录；

⑹特殊检查（治疗）同意书；⑾出院记录；

4、复印或复制程序：

归档病历由病案室复印：患者或代理人到就诊科室填写申请单，科主任审批后到病案室复印、盖章；保险机构、公安、司法机关需复印、复制的先到医务科审批签字盖章后到病案室复印、复制病历资料。经申请人核对无误后，医院在复印或复制的病历资料上，加盖复印病历专用章、医务科盖章。

5、复印或复制收费：

复印病历资料时，医院按有关规定收取复印成本费。拒付费者不予复印或复制。

6、复印或复制地点：统一在医院内进行。

7、病历资料的保护：

遇患者、患者家属或其代理人抢夺病历资料时，立即设法保护病历资料；必要时通知保安或与“110”联系。病历资料被抢走后，应设法提供证人资料。

8、及时填写《病历资料复印或复制登记表》。

病案室工作制度

1.病案室工作分为收集、整理、借阅、保管、鉴定和病案信息编研。

2.病案收集人员每周下病房收集出院七天的病历。在收集时必须检查病历首页，项目齐全

方可收取，同时做好交接手续。

3.收取的病历要及时整理、装订。病历按顺序号进行排列、上架保管。

4.病历整理要检查各科病历首页填写是否正确、填写内容是否完整、病历内容是否完整、

病历用纸是否规范正确，将不符合要求者汇报质控办。

5.整理后的病历按ICD-10编码进行首页电脑输入。

6.做好病案资料的索引、登记、编目工作。