内科学课件：脂肪性肝病
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中国人和日本人的ALDH同工酶的活性较低
性别
女性体内ADH含量较低
女性对乙醇的敏感性高 于男性，同样摄入量易 导致ALD的发生
感染
HBV、HCV与酒精产生协同的 肝毒性效应
病毒感染可以增加机体对酒精的 敏感性
营养状态
肥胖可能与乙醇协同作用，加重、 加速了肝脏的损害
继发性营养不良
病理
非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease)是指除外酒精和其他 明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细 胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综 合征。
包括：单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎 (non-alcoholic steatohepatitis,NASH)、 脂肪性肝纤维化、肝硬化
诊断和鉴别诊断
具备下列第1-5项和第6或第7项中任何一项者 即可诊断
1. 有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血症 2. 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女性<70g； 3. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变
性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病 4. 除原发疾病外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征； 5. 血清转氨酶或γ-GT升高、转铁蛋白升高 6. 符合脂肪性肝病的影像学诊断标准 7. 肝组织学改变符合脂肪性肝病娥病理学标准
正常肝组织结构
病理-酒精性肝炎
小叶中央静脉周围肝细胞 气球样变，包含Mallory小 体（箭头）
中性粒细胞浸润，可见 Mallory小体（箭头）
病理-肝纤维化
❖肝纤维化分为4期(S0～ 4):
S0 无纤维化； S1 腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化和中央静脉周 围纤维化； S2 纤维化扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死， 局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化； S3 腺泡内广泛纤维化，局灶性或广泛的桥接纤维化； S4 肝硬化。
病理-酒精性脂肪肝
小叶中央区肝细胞大脂滴 型脂肪变性。HE
大脂滴型脂肪变性. HE
病理-酒精性肝炎
依据炎症程度分为4级(G0～4):
G0 无炎症. G1 腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死 和中央静脉周围炎. G2 腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，出现酒 精性透明小体（Mallory小体），门管区轻至中度炎症; G3 腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，出现 Mallory小体和凋亡小体，门管区中度炎症伴和(或)门管区周围炎症. G4 融合性坏死和(或)桥接坏死。
病因和发病机制
病因多，发病机制尚未完全明确 肥胖、2型糖尿病、高脂血症是易感因素 两次打击学说
第一次：肝细胞内脂质过量沉积 第二次：肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化
病理
大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性 为特征
单纯性脂肪性肝病
肝小叶内>30%的肝细胞发生脂肪变
脂肪性肝炎 脂肪性肝硬化 小结节性肝硬化
脂肪性肝病
Fatty Liver Disease
概述
脂肪性肝病（fatty liver disease）是以肝 细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的 临床病理综合征
分为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和酒 精性脂肪性肝病(AFLD)
非酒精性脂肪性肝病 NAFLD
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)
❖ 主要为大泡性或大泡性为主伴有小泡 性的混合性肝细胞脂肪变性
❖ 依据病变肝组织是否伴有炎症反应和 纤维化，可分为:
1. 酒精性脂肪肝 2. 酒精性肝炎、肝纤维化 3. 酒精性肝硬化
病理-酒精性脂肪肝
依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范 围，分为4度(F0～4):
F0 <5%肝细胞脂肪变； F1 5%－30%肝细胞脂肪变； F2 31%－50%肝细胞脂肪变性； F3 51%－75%肝细胞脂肪变； F4 75%以上肝细胞脂肪变。
氧应激 MEOS产生活性氧
NAD消耗，NADH增加——代谢紊乱 微循环障碍，低氧血症，酒精浓度过
高——血流动力学紊乱
病因和发病机制——危险因素
饮酒习惯（饮酒量及时间） 遗传和基因 性别 女性ADH低 其他肝病 营养状态
饮酒习惯
酒精摄入量 ≥40 g/日且≥5 年，ALD 的发病率明显增加。 ≥80 g/日且≥10 年，易 致肝硬化
Байду номын сангаас
治疗
针对原发并、危险因素治疗 药物治疗 患者教育
控制饮食、增加运动是治疗肥胖相关NAFLD的 最佳措施
预后
单纯性脂肪性肝病 脂肪性肝炎 肝硬化
酒精性肝病 ALD
酒
酒精性肝病 ALD
是由于长期大量饮酒所致的慢性肝病 脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、
酒精性肝硬化 患病率4-6%
流行病学－国内
酒精性肝病
酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝硬化
浙江省 4.34%
0.94% 1.51% 0.68%
湖南省 4.36%
－ 1.50% 0.68%
病因和发病机制——乙醇的代谢
乙醇主要在小肠吸收，90％在肝内代谢
氧化型辅酶Ⅰ(NAD)
还原型辅酶Ⅰ(NADH)
乙醇脱氢酶(ADH)
过氧化氢酶
乙醇
乙醛
辅酶Ⅱ(NADPH)
O2
肝微粒体乙醇氧 化酶(MEOS)
乙醛脱氢酶 (ALDH)
肝微粒体内
乙酸
外周组织内
水、CO2
病因和发病机制——
乙醇的肝损害机制
酒精及其代谢产物对肝脏的毒性作用 乙醛＋蛋白质——乙醛-蛋白加合物 直接损伤和诱导免疫攻击
代谢耗氧——小叶中央区缺氧
病因和发病机制——
乙醇的肝损害机制
临床表现
起病隐匿，少数有乏力、右上腹轻度不适、 肝区隐痛或上腹胀痛
严重者出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐 肝大
实验室检查及辅助检查
转氨酶升高、 γ-GT升高 超声检查、CT平扫
肝脏密度普遍降低，肝/脾平扫密度比≤1
肝穿刺活组织检查是确诊NAFLD的主要方法，
判断预后的最敏感和特异的方法
不同的酒精饮料
单饮葡萄酒者比饮啤酒和 白酒者发生酒精性肝硬化 的危险性要小得多。
饮酒方式
空腹饮用白酒和混合饮用 多种酒类， ALD 患病率 较高。
遗传和基因
基因多态性与酒精性肝炎和肝纤维化相关
➢ 细胞色素P450 2E1 基因位点C2/C2 ➢ 乙醇脱氢酶基因位点C2/C2、C2/C1、C3/C2
性别
女性体内ADH含量较低
女性对乙醇的敏感性高 于男性，同样摄入量易 导致ALD的发生
感染
HBV、HCV与酒精产生协同的 肝毒性效应
病毒感染可以增加机体对酒精的 敏感性
营养状态
肥胖可能与乙醇协同作用，加重、 加速了肝脏的损害
继发性营养不良
病理
非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease)是指除外酒精和其他 明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细 胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综 合征。
包括：单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎 (non-alcoholic steatohepatitis,NASH)、 脂肪性肝纤维化、肝硬化
诊断和鉴别诊断
具备下列第1-5项和第6或第7项中任何一项者 即可诊断
1. 有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血症 2. 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女性<70g； 3. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变
性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病 4. 除原发疾病外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征； 5. 血清转氨酶或γ-GT升高、转铁蛋白升高 6. 符合脂肪性肝病的影像学诊断标准 7. 肝组织学改变符合脂肪性肝病娥病理学标准
正常肝组织结构
病理-酒精性肝炎
小叶中央静脉周围肝细胞 气球样变，包含Mallory小 体（箭头）
中性粒细胞浸润，可见 Mallory小体（箭头）
病理-肝纤维化
❖肝纤维化分为4期(S0～ 4):
S0 无纤维化； S1 腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化和中央静脉周 围纤维化； S2 纤维化扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死， 局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化； S3 腺泡内广泛纤维化，局灶性或广泛的桥接纤维化； S4 肝硬化。
病理-酒精性脂肪肝
小叶中央区肝细胞大脂滴 型脂肪变性。HE
大脂滴型脂肪变性. HE
病理-酒精性肝炎
依据炎症程度分为4级(G0～4):
G0 无炎症. G1 腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死 和中央静脉周围炎. G2 腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，出现酒 精性透明小体（Mallory小体），门管区轻至中度炎症; G3 腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，出现 Mallory小体和凋亡小体，门管区中度炎症伴和(或)门管区周围炎症. G4 融合性坏死和(或)桥接坏死。
病因和发病机制
病因多，发病机制尚未完全明确 肥胖、2型糖尿病、高脂血症是易感因素 两次打击学说
第一次：肝细胞内脂质过量沉积 第二次：肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化
病理
大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性 为特征
单纯性脂肪性肝病
肝小叶内>30%的肝细胞发生脂肪变
脂肪性肝炎 脂肪性肝硬化 小结节性肝硬化
脂肪性肝病
Fatty Liver Disease
概述
脂肪性肝病（fatty liver disease）是以肝 细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的 临床病理综合征
分为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和酒 精性脂肪性肝病(AFLD)
非酒精性脂肪性肝病 NAFLD
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)
❖ 主要为大泡性或大泡性为主伴有小泡 性的混合性肝细胞脂肪变性
❖ 依据病变肝组织是否伴有炎症反应和 纤维化，可分为:
1. 酒精性脂肪肝 2. 酒精性肝炎、肝纤维化 3. 酒精性肝硬化
病理-酒精性脂肪肝
依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范 围，分为4度(F0～4):
F0 <5%肝细胞脂肪变； F1 5%－30%肝细胞脂肪变； F2 31%－50%肝细胞脂肪变性； F3 51%－75%肝细胞脂肪变； F4 75%以上肝细胞脂肪变。
氧应激 MEOS产生活性氧
NAD消耗，NADH增加——代谢紊乱 微循环障碍，低氧血症，酒精浓度过
高——血流动力学紊乱
病因和发病机制——危险因素
饮酒习惯（饮酒量及时间） 遗传和基因 性别 女性ADH低 其他肝病 营养状态
饮酒习惯
酒精摄入量 ≥40 g/日且≥5 年，ALD 的发病率明显增加。 ≥80 g/日且≥10 年，易 致肝硬化
Байду номын сангаас
治疗
针对原发并、危险因素治疗 药物治疗 患者教育
控制饮食、增加运动是治疗肥胖相关NAFLD的 最佳措施
预后
单纯性脂肪性肝病 脂肪性肝炎 肝硬化
酒精性肝病 ALD
酒
酒精性肝病 ALD
是由于长期大量饮酒所致的慢性肝病 脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、
酒精性肝硬化 患病率4-6%
流行病学－国内
酒精性肝病
酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝硬化
浙江省 4.34%
0.94% 1.51% 0.68%
湖南省 4.36%
－ 1.50% 0.68%
病因和发病机制——乙醇的代谢
乙醇主要在小肠吸收，90％在肝内代谢
氧化型辅酶Ⅰ(NAD)
还原型辅酶Ⅰ(NADH)
乙醇脱氢酶(ADH)
过氧化氢酶
乙醇
乙醛
辅酶Ⅱ(NADPH)
O2
肝微粒体乙醇氧 化酶(MEOS)
乙醛脱氢酶 (ALDH)
肝微粒体内
乙酸
外周组织内
水、CO2
病因和发病机制——
乙醇的肝损害机制
酒精及其代谢产物对肝脏的毒性作用 乙醛＋蛋白质——乙醛-蛋白加合物 直接损伤和诱导免疫攻击
代谢耗氧——小叶中央区缺氧
病因和发病机制——
乙醇的肝损害机制
临床表现
起病隐匿，少数有乏力、右上腹轻度不适、 肝区隐痛或上腹胀痛
严重者出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐 肝大
实验室检查及辅助检查
转氨酶升高、 γ-GT升高 超声检查、CT平扫
肝脏密度普遍降低，肝/脾平扫密度比≤1
肝穿刺活组织检查是确诊NAFLD的主要方法，
判断预后的最敏感和特异的方法
不同的酒精饮料
单饮葡萄酒者比饮啤酒和 白酒者发生酒精性肝硬化 的危险性要小得多。
饮酒方式
空腹饮用白酒和混合饮用 多种酒类， ALD 患病率 较高。
遗传和基因
基因多态性与酒精性肝炎和肝纤维化相关
➢ 细胞色素P450 2E1 基因位点C2/C2 ➢ 乙醇脱氢酶基因位点C2/C2、C2/C1、C3/C2