肩周炎病程记录

丹江口市中医院

病程记录

住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930

首次病程记录

2010年03月22日 09:30

病例特点:

1、郭云峰，男，58岁，农民。

2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。

3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。

病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。

4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

5、体格检查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg

神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、肤温

无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。拟诊讨论:

1、中医辨病辨证依据: 患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合1

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住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。

2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。

3、中医诊断: 肩凝症（风寒湿痹）

4、西医诊断依据: 1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；3) 专科情况：左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°。

5、西医鉴别诊断: 与“神经根型颈椎病”鉴别，该病常见颈项强痛伴上肢麻痛，一般不伴肩关节活动受限，臂丛牵拉试验（+），不予考虑。

6、西医诊断:左肩周炎

诊疗计划:

1）针灸科常规护理，清淡饮食；

2）完善相关检查（血常规、尿常规、血糖、肝功能、血沉）；

3）针刺拔罐舒筋通络，活血止痛，取阿是穴、肩髃、肩髎、肩贞用泻法，手三里、曲池用补法，一日一次，每次留针30min，加TDP照射；

4）中药汤剂除湿通络、祛风散寒，方用蠲痹汤加减，处方如下：

羌活15g 黄芪30g 秦艽20g 当归20g

川芎15g 桂枝12g 木香15g 乳香12g 赤芍15g 防风12g 桑枝12g 威灵仙20g

姜黄9g 甘草9g

上药共14味，一日一剂，水煎服；

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5）针刀配合手法治疗调节力学平衡；

6）推拿理疗舒筋通络并指导患者功能锻炼；

7）根据病情调整治疗。

医师签名：饶贞权 2010年03月23日 09：00 张道敬主任医师查房记录

一、病史特点：

1、郭云峰，男，58岁，农民；

2、因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；

3、既往有“慢性胃炎”病史多年；

4、查体：T36.5℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°；

5、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血沉、肝功能及左肩关节X线片、胸透未查见异常；

6、舌淡苔薄白脉沉紧。

二、诊断依据：

中医：肩凝症（风寒湿痹）患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符。

西医：左肩周炎：1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；3) 专科情况：左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°。

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三、鉴别诊断：

中医：与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。

西医：与“神经根型颈椎病”鉴别，该病常见颈项强痛伴上肢麻痛，臂丛牵拉试验（+），一般不伴肩关节活动受限，不予考虑。

四、诊疗计划：

根据《中医病证诊断疗效标准》，目前“肩凝症”诊断明确，左肩关节功能活动障碍评估为重度，VAS评分为重度。祖国医学认为人年近五十，气血始衰，肝肾不足，经脉空虚，筋骨失养，再过度劳累，外感风寒湿邪乘虚而入，阻滞经络或劳伤经脉，气血痹阻则导致疼痛和活动功能障碍，治疗以温经散寒、祛风除湿、活血通络、散瘀止痛为法，方用蠲痹汤加减，方中黄芪、甘草益气固卫；当归、赤芍养血和营；木香、川芎行气止痛；羌活、防风祛风除湿，通痹止痛；姜黄为血中气药，能横行肢臂，逐邪止痛，诸药合用，共奏益