学生安全协议书

学生安全协议书

学生：

学生家长：

班主任：

包级领导：

为了学生健康成长，顺利完成高中学业，针对有病史特殊的学生制定本安全协议书，内容如下：

1、遵守学校各项规章制度和班级公约，按时到校，不随便迟到、旷课、逃课，如正常到校时间不告而别，产生意外，责任自负，与学校无关。

2、在校期间，不得有自残行为，不得参与打架，顶撞老师，若发生不安全事故，责任自负，学校概不负责。

3、如学生因精神或者心理病，行为异常，对自己安全和他人学习、安全造成影响，学校通知家长领回学生接受治疗，办理休学手续，待康复后携康复证明，办理复学手续。

4、学生在外住宿期间，请家长做好监管教育，若发生不安全事故，一切责任概由学生家长承担。

本协议书一式三份，分别由学生家长、班主任和学校包级领导各存一份，如无异议请相关方签字即为生效，如有特殊情况，可以补充协议，但是需要三方商议达成。

学生签字（指印）：

学生家长签字（指印）：

班主任签字（盖章）：

学校包级领导（盖章）签字：

生效时间：