《居民死亡医学证明书》格式
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书尊敬的XXX居民户籍部门：经过医学鉴定，确认以下居民死亡事实：一、死者信息姓名：XXX性别：男/女身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX出生日期：XXXX年XX月XX日户籍所在地：XXXXXXXXXXXXX死亡地址：XXXXXXXXXXXXX二、死亡信息1. 死亡时间：XXXX年XX月XX日 XX时XX分2. 死亡地点：XXXXXXXXXXXXX3. 死亡原因：根据死者近期病史、体征和实验室检查结果，经过医学专业人员的综合判断，确认死者死亡的原因为XXXXXXXXXXXXX。
三、死者身体状况1. 外表观察：死者外貌特征如下：（描述死者外貌特征）2. 尸体检查：（描述对死者尸体的检查结果，包括但不限于体表损伤、颜色变化、肢体肿胀等）四、相关鉴定结果和资料1. 家属证明材料：（列出家属提供的相关证明材料，如户口簿、身份证等）2. 医疗记录：（列出与死者相关的重要医疗记录，如住院记录、诊断证明等）3. 鉴定意见：经医学专业人员仔细观察和检查，结合医疗记录和家属证明材料，认定以上死亡信息真实可信。
五、鉴定人员信息主鉴定人：姓名：XXX执业医师证书号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX签名：协助鉴定人：姓名：XXX执业医师证书号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX签名：备注：本证明书为真实有效证明，特此出具。
（打印日期）：XXXX年XX月XX日以上是居民死亡医学证明书的内容，请核对查阅。
如有疑问，请随时与我们联系。
医学鉴定单位：XXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXX。
居民死亡医学证明(推断)书
2、常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处具体门牌号码。
3、实足年龄：按周岁填写，如为婴儿，可填写实际存活的月﹑日﹑小时。
4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第Ⅰ部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病﹑脑出血﹑颅骨骨折(不要填写呼吸﹑循环衰竭等情况)﹔(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等)；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Π部分中填写那些与第一部分无关，但促进了死亡的其它疾病或情况。
死者姓名
户口所在
地
死亡原因性别民
族
死亡日期
年月日
实足年龄
现住址
派出所盖章
年月日身份证号码
家属姓名及联系处四交殡葬部门办理相关手续医生签字医疗单位盖章年月日
户籍民警盖章
居民死亡医学证明书
死者姓名
户口所在
地
死亡原因性别民族
族
死亡日期
年月日
实足年龄
现住址
家属姓名及联系处身份证号码
五死者家属留存医疗单位盖章户籍民
(c)引起(b)的疾病或情况：
(d)引起(c)的疾病或情况：
Ⅱ发病到死亡的时间间隔其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：1. 2.
1省级医院2地市级医院3县区级医院4卫生院5村卫生室6未就诊7其它及私人诊所9不详1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不详医师签名医疗单位盖章填报日期年月日
年月日警盖章派出所盖章年月日
二、居民死亡医学证明(推断)书第二联背面样式
调查记录
死者生前病史及症状体征：
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书是一种由医生或医疗机构出具的文件，用于确认居民的死亡事实和死亡原因。
它是一份重要的法律文件，对于处理遗产、办理退休和保险等事务都具有重要的意义。
以下是一份标准格式的居民死亡医学证明书的内容：【居民死亡医学证明书】证明书编号：[编号]一、死者基本信息：1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 出生日期：[出生日期]4. 国籍：[国籍]5. 身份证号码：[身份证号码]6. 住址：[住址]二、死亡信息：1. 死亡日期：[死亡日期]2. 死亡时间：[死亡时间]3. 死亡地点：[死亡地点]4. 死亡证明人：[证明人姓名]5. 与死者关系：[与死者关系]6. 证明人联系方式：[证明人联系方式]三、死亡原因：1. 直接原因：[直接原因]2. 基本疾病：[基本疾病]3. 诱发因素：[诱发因素]4. 其他相关疾病：[其他相关疾病]四、医生信息：1. 出具医生姓名：[医生姓名]2. 执业医师证书号：[执业医师证书号]3. 执业单位：[执业单位]4. 联系方式：[联系方式]五、其他附加信息：1. 死者遗体处理方式：[遗体处理方式]2. 相关附件：[相关附件清单]六、注意事项：1. 本证明书仅用于法律和行政目的，不得用于其他商业用途。
2. 如有需要，可向出具医生或执业单位索取更多相关证明材料。
以上所述为居民死亡医学证明书的标准格式内容，具体信息和数据仅为示例，实际应根据具体情况填写。
请注意，该证明书的准确性和合法性对于处理相关事务非常重要，因此，请确保所有信息的准确性，并妥善保管该证明书。
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书是一份由医生或者医疗机构出具的文件，用于证明某位居民已经死亡的证据。
该证明书通常由医生在居民死亡后进行检查和评估，并根据相应的医学标准来确认死亡事实。
以下是一份标准格式的居民死亡医学证明书的内容：居民死亡医学证明书证明人：（医生姓名）证明单位：（医疗机构名称）证明日期：（证明书发出日期）一、死者信息1. 姓名：（死者姓名）2. 性别：（死者性别）3. 出生日期：（死者出生日期）4. 身份证号码：（死者身份证号码）5. 家庭住址：（死者家庭住址）6. 联系电话：（死者联系电话）二、死亡信息1. 死亡日期和时间：（死亡发生的日期和时间）2. 死亡地点：（死亡发生的地点）3. 死因：（死者死亡的原因）4. 是否经过法医鉴定：（是/否）5. 相关证据：（如有，列出相关证据）三、医生信息1. 医生姓名：（出具证明书的医生姓名）2. 医生执业证号：（医生的执业证号码）3. 医生职称：（医生的职称）四、其他信息1. 证明书编号：（该证明书的惟一编号）2. 证明书有效期：（该证明书的有效期限）五、备注（在此处可以添加任何其他需要说明的信息）以上所述内容真实无误，属于我个人或者我们医疗机构的观察和判断结果。
该证明书仅用于证实死亡事实，并无其他用途。
如有违反法律法规或者伪造证明的行为，将承担相应的法律责任。
本证明书根据相关法律法规和医学标准出具，具有法律效力。
证明人签名：____________________证明人姓名：____________________证明单位盖章：__________________以上是一份标准格式的居民死亡医学证明书，内容详细描述了死者的个人信息、死亡信息、医生信息和其他相关信息。
该证明书的目的是为了提供准确的死亡证据，便于后续处理遗产、保险等事务。
请注意，这只是一个示例，实际的证明书可能会根据不同的地区和医疗机构有所不同。
如需具体的居民死亡医学证明书，请咨询当地医疗机构或者相关法律机构。
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书【居民死亡医学证明书】一、概述居民死亡医学证明书是由医疗机构出具的一种法律文件，用于证明一个居民个体已经死亡的医学证明。
它是居民死亡登记的重要依据，具有法律效力，也是居民家属办理丧葬事务的必备文件。
本文将详细介绍居民死亡医学证明书的标准格式和相关要求。
二、标准格式居民死亡医学证明书应包含以下内容：1. 证明书抬头居民死亡医学证明书应以“居民死亡医学证明书”为抬头，居中显示，字体应清晰可辨。
2. 基本信息（1）死者基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等；（2）死亡时间：准确记录死亡日期和具体时间；（3）死亡地点：详细描述死亡地点，如医院、家庭地址等；（4）死因：明确死因，可以是疾病、意外事故、自然灾害等；（5）医疗机构信息：包括医疗机构名称、医生姓名、医生执业证书编号等。
3. 医生签名和盖章医生应在证明书上签名，并加盖医疗机构的公章。
医生签名应清晰可辨，公章应清晰、完整。
4. 证明书编号每份居民死亡医学证明书应有唯一的编号，编号应连续，便于管理和查询。
5. 证明书打印日期在证明书上标注打印日期，确保证明书的时效性。
三、其他要求除了标准格式，居民死亡医学证明书还应满足以下要求：1. 文字清晰证明书应使用易于阅读的字体和字号，确保文字清晰可辨。
2. 信息真实准确证明书上的信息应真实准确，不得有任何虚假内容。
3. 语言简明扼要证明书上的文字应简明扼要，避免使用过于复杂的医学术语，以便家属和相关部门理解。
4. 保密性医生应严格遵守医疗保密原则，确保死者的隐私不被泄露。
5. 印刷质量证明书应使用高质量的纸张和印刷技术，确保证明书的耐久性和可读性。
四、总结居民死亡医学证明书作为一种重要的法律文件，对于居民的死亡登记和家属办理丧葬事务具有重要意义。
标准格式的居民死亡医学证明书应包含基本信息、医生签名和盖章、证明书编号、打印日期等要素，并满足文字清晰、信息真实准确、语言简明扼要、保密性和印刷质量等要求。
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书一、概述居民死亡医学证明书是由医生根据居民死亡情况所开具的一种证明文件。
它是根据相关法律法规和医学知识，对居民死亡原因和时间进行鉴定和记录的重要文件。
本文将详细介绍居民死亡医学证明书的标准格式和内容要求。
二、标准格式居民死亡医学证明书应包括以下几个主要部分：1. 证明书抬头在证明书的顶部，应标明“居民死亡医学证明书”字样，并在正下方注明开具日期。
2. 证明人信息接下来，应注明证明人的基本信息，包括姓名、职称、工作单位和联系方式等。
3. 死者信息在证明人信息下方，应注明死者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、户籍地址等。
4. 死亡时间和地点紧接着，应详细记录死者的死亡时间和地点，包括具体的日期、时间和地点。
5. 死因鉴定在死亡时间和地点下方，应进行死因鉴定，包括疾病名称、病因、病程等相关信息。
这部分需要医生根据病史、临床表现、实验室检查等进行准确的诊断和判断。
6. 医生签名和盖章在证明书的最后，应由负责开具证明书的医生签名，并在旁边盖上医疗机构的公章。
三、内容要求居民死亡医学证明书的内容应准确、详细、规范，以确保证明的真实性和可信度。
以下是对各部分内容的详细要求：1. 证明人信息证明人应为具备相应资质和职称的医生，包括姓名、职称、工作单位和联系方式等。
2. 死者信息应准确记录死者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码和户籍地址等。
3. 死亡时间和地点应详细记录死者的死亡时间和地点，包括具体的日期、时间和地点。
4. 死因鉴定死因鉴定是居民死亡医学证明书的核心内容，医生应根据病史、临床表现、实验室检查等进行准确的诊断和判断。
死因鉴定应包括疾病名称、病因、病程等相关信息。
5. 医生签名和盖章证明书的最后，由负责开具证明书的医生签名，并在旁边盖上医疗机构的公章，以确保证明的真实性和有效性。
四、范例以下是一份居民死亡医学证明书的范例：证明人信息：姓名：张医生职称：主治医师工作单位：XX医院联系方式：XXX-XXXXXXX死者信息：姓名：李某性别：男年龄：60岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 户籍地址：XX省XX市XX区XX街XX号死亡时间和地点：死亡时间：2022年1月1日死亡地点：XX医院死因鉴定：疾病名称：心肌梗死病因：冠状动脉粥样硬化病程：发病至死亡时间约为2小时医生签名和盖章：医生签名：张医生医疗机构公章：XX医院以上仅为范例，实际的居民死亡医学证明书应根据具体情况进行填写和鉴定。
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书是一种用于确认居民死亡原因和时间的正式文件。
它是根据相关法律法规和医学知识，由医生或医疗机构出具的证明，具有法律效力和医学可信度。
以下是居民死亡医学证明书的标准格式和内容要求：一、证明书的格式居民死亡医学证明书应采用A4纸，左上角加盖医疗机构的公章，右上角注明证明书编号，右下角注明发证日期。
二、证明书的内容1. 证明书的标题在证明书的正中央位置，以加粗、居中的方式写上“居民死亡医学证明书”字样。
2. 证明人信息在标题下方，左对齐写上证明人的姓名、职称、工作单位、联系电话等信息。
3. 死者信息接下来，写上死者的姓名、性别、出生日期、身份证号码、户籍地址等基本信息，并注明该人是否为本市户籍。
4. 死亡信息写明死者的死亡日期、死亡时间、死亡地点等相关信息。
5. 死因诊断详细描述死者的死亡原因，包括疾病名称、病程、病情进展等。
如果是意外死亡，应注明具体的意外原因。
6. 相关证明如果有需要，可以在证明书中附上相关的医学检查报告、病历资料等证明材料。
7. 医生签名和盖章在证明书的最后，应由负责出具证明的医生签名，并在签名下方加盖医疗机构的公章。
8. 证明书编号和发证日期在证明书的右上角注明证明书的编号，以及在右下角注明发证日期。
三、注意事项1. 证明书的内容必须真实准确，不能夸大或隐瞒死者的死亡原因。
2. 证明书必须由具备相应资质和职称的医生或医疗机构出具，确保医学可信度和法律效力。
3. 证明书的格式和内容应符合相关法律法规和医学伦理要求。
4. 证明书应妥善保存，确保证明书的完整性和可追溯性。
以上是居民死亡医学证明书的标准格式和内容要求。
根据具体情况，可以适当调整和补充相关信息，以确保证明书的准确性和可信度。
居民死亡医学证明(推断)书
居民死亡医学证明(推断)格式一、居民死亡医学证明(推断)书第一至五联正面样式
二、居民死亡医学证明(推断)书第二联背面样式
调查记录
填写说明
1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。
如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工﹑钳工﹑电工﹑纺织工等。
2、常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处具体门牌号码。
3、实足年龄：按周岁填写，如为婴儿，可填写实际存活的月﹑日﹑小时。
4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第Ⅰ部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病﹑脑出血﹑颅骨骨折(不要填写呼吸﹑循环衰竭等情况)﹔(b)中填写引起 (a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等)；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。
在第Π部分中填写那些与第一部分无关，但促进了死亡的其它疾病或情况。
5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也要填写在第Ⅰ部分(a)中报告的疾病的最高一级诊断单位。
如：省级(县)医院包括相当于省级及以上的各类医院，其它依此类推。
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居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书是一种重要的法律文件，用于确认居民的死亡事实并提供相关医学证据。
以下是居民死亡医学证明书的标准格式，包括必要的信息和内容要求：
1. 证明书抬头
居民死亡医学证明书
2. 证明书编号
编号：[编号]
3. 死者信息
姓名：[姓名]
性别：[性别]
出生日期：[出生日期]
身份证号码：[身份证号码]
住址：[住址]
4. 死亡信息
死亡日期：[死亡日期]
死亡时间：[死亡时间]
死亡地点：[死亡地点]
死因：[死因]
是否经过法医鉴定：[是/否]
5. 医生信息
签发医生姓名：[医生姓名]
医生执业证书号码：[执业证书号码]
医疗机构名称：[医疗机构名称]
医疗机构地址：[医疗机构地址]
联系电话：[联系电话]
6. 附注
[附注内容]
7. 证明书签发日期
签发日期：[签发日期]
8. 签发医生签名和盖章
[医生签名]
[医疗机构印章]
以上是居民死亡医学证明书的标准格式。
请注意，这只是一个示例，实际的证明书可能会根据不同国家或地区的法律规定有所不同。
在填写证明书时，应确保准确、详细地提供所有必要的信息，并遵守相关的法律规定和流程。
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书是一种由医生出具的文件，用于证明居民死亡的事实。
该证明书是居民死亡后必须办理的一项手续，具有法律效力，对于继承、保险理赔、户籍注销等事务具有重要意义。
以下是居民死亡医学证明书的标准格式及相关内容要求。
一、证明书的格式要求：1. 证明书的纸张规格为A4纸，使用白色纸张，纸质要求较好，不得有折痕或污渍。
2. 证明书的字体要求使用宋体，字号为小四号，排版整齐清晰，不得有错别字或涂改痕迹。
3. 证明书的格式应包括标题、正文、医生签名、医院盖章等要素，排版合理，层次分明。
二、证明书的内容要求：1. 标题：居民死亡医学证明书2. 正文：（1）证明人信息：包括居民的姓名、性别、年龄、身份证号码等个人基本信息。
（2）死亡信息：包括死亡日期、死亡时间、死亡地点等相关信息。
（3）死因信息：详细描述居民的死因，包括病因、病史、诊断结果等。
（4）医生信息：包括医生的姓名、职称、执业医院等相关信息。
（5）医院信息：包括医院的名称、地址、电话等基本信息。
（6）其他信息：如有需要，可以在证明书中添加其他相关信息，如家属联系方式等。
三、证明书的撰写要求：1. 证明书应由负责居民死亡处理的医生或医院出具，确保真实准确。
2. 证明书的内容应明确、简洁、客观，避免使用模糊、含糊或主观判断的词语。
3. 证明书应注明医生的执业医院名称，以增加证明书的可信度。
4. 证明书应使用医院的公章进行盖章，确保证明书的合法性和真实性。
5. 证明书应由医生亲自签字，并标明签字日期，以确保证明书的有效性和权威性。
四、其他注意事项：1. 证明书应妥善保管，并在需要时随时提供给相关部门或个人。
2. 证明书的副本可以由家属或相关方保留，以备查验或备案使用。
3. 证明书的使用应遵守相关法律法规，不得进行伪造、涂改或篡改等行为。
4. 证明书的有效期一般为一年，过期后需要重新办理。
以上是居民死亡医学证明书的标准格式及相关内容要求。
居民死亡证明书)
居民死亡证明书一、概述居民死亡证明书是一种常用的法律文书，用于证明居民的死亡事实。
它具有重要的法律效力，常被用于办理财产继承、医疗保险、退休金申领等相关事务。
本文档将介绍居民死亡证明书的基本内容和格式要求。
二、居民死亡证明书的内容居民死亡证明书包含以下主要内容：1.死者的基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证件号码等身份信息。
2.死亡日期和时间：记录死者的具体死亡日期和时间。
3.死因：简要描述导致死者死亡的原因。
如果已经进行了详细的尸检或医学鉴定，相关结果也应在证明书中附上。
4.证明单位信息：包括签发单位的名称、地址、联系方式等。
5.证明人信息：包括签发证明的负责人或医生的姓名、职务和签发日期。
6.相关附件：如有必要，可以附上与死亡相关的其他证明材料，如医院出具的死亡证明、尸检报告等。
三、居民死亡证明书的格式要求居民死亡证明书需要按照一定的格式要求进行书写。
下面是常用的格式要求：1.文件格式：居民死亡证明书通常以纸质文档形式存在，使用A4纸打印。
在电子版中，则使用Markdown或其他文本格式进行编辑和存档。
2.字体和字号：建议使用宋体或黑体字作为正文文字，字号一般为小四（12号），保证字迹清晰可读。
3.页面设置：页边距一般设置为2.54厘米，页眉处署上文件名称和页码，页脚处留空。
4.信息填写：证明书中的各项信息应使用清晰的表格或编号方式呈现，确保信息准确、易读。
5.排版要求：每个字段之间应留有足够的空行，便于阅读和填写。
字段标题可以使用加粗、居中的方式进行突出显示。
四、居民死亡证明书的注意事项在填写和使用居民死亡证明书时，需要注意以下事项：1.准确核实死者信息：在填写证明书前，要仔细核实死者的基本信息，确保记录准确无误。
2.合法合规的签发机构：只有符合法律规定的医疗机构、公安机关或民政部门才具备签发居民死亡证明书的资格。
3.提供充分的证明材料：如果需要附加其他证明材料，如医院出具的死亡证明、尸检报告等，应确保这些材料的真实性和合法性。
《居民死亡医学证明书》格式
《居民死亡医学证明书》格式居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号调 查 记 录第三 联 户 籍管理部 门 保 存编号第一联出证单位保存死者姓名性别 1 男 2 女 如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕死者姓名 性别1男 2女 民族 主要职业及工种 身份证号码存死者生前病史及症状体征：民族 实足年龄户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会） 身份证号码 生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详 户口所在地 省 市 区(县)街道(乡) 村（居委会）文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9 不详 生前工作单位出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄 生前常住地址： 省 市 区(县)街道(乡) 村（居委会）死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详可以联系的家属姓名 联系电话 死亡原因家属住址或工作单位 死亡日期 年 月 日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔 家属姓名 及联系处 Ⅰ* (a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况：医生签字户籍民警盖章Ⅱ*其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿被调查者姓名医疗单位盖章年 月 日派出所盖章年 月 日死者生前上述疾 病最高诊断单位： 1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院4 卫生院5 村卫生室6 未就诊 9其它及不详与死者的关系生前上述疾病最高诊断依据：1尸检 2病理 3手术 4临床+理化 5临床 6死后推断 9不详 联系地址或工作单位 住院号 医师签名 医疗单位盖章填报日期 年 月 日 电话号码死因推断根本死亡原因： ICD编码：调查者签名备注：调查日期：年月日填报日期：年月日说明填写说明1.持此证到户籍管理部门办理户口注销手续。
居民死亡医学证明(推断)书--填写式样
2
医师签名
XXX
医疗卫生机构 盖章
XXXX卫生院
(以下由编码人员填写) 根本死亡原因:
慢性支气管炎
生前主要疾病 最高诊断依据
1尸检,2病理,3手术,4 临床+理化，5临床, 6死
后推断, 9不详
4
填表日期
XXXX 年 X 月 XX 日
ICD编码：
死亡调查记录 死者生前病史及症状体症： 既往慢性支气管炎20年，7年前因胸闷、气促在XX人民医院检查诊断为肺气肿，于XXXX年XX月XX日病危，死亡呼衰。
死亡 地点
户籍 地址
XXX
联系 电话
1研究生,2大
11公务员, 13专业技术人员, 17职员，
学,3大专 4中专,5技校,
6高中
7
个人 身份
21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学 生，37现役军人, 51自由职业者, 54个体 经营者 70无业人员, 80离退休人员, 90
27
7初中及以下
其他
1医疗卫生机构,2来院途
中,3家中，4养老服务机 3 构,9其他场所,0不详
死亡时是否处于妊娠期 或妊娠终止后42天内
1是， 2否
2
XX镇XX村XX组
常住 地址ຫໍສະໝຸດ XX镇XX村XX组XXXXXXXXXXX
家属住址 或工作单位
XX镇XX村XX组
致死的主要疾病诊断
疾病名称（勿填症状体征）
发病至死亡大概间隔时间
I. (a)直接死亡原因
呼衰
1天
(b)引起(a)的疾病或情况
肺气肿
7年
(c)引起(b)的疾病或情况
慢性支气管炎
20年
(d)引起(c)的疾病或情况
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书是一种由医生出具的证明文件，用于确认居民的死亡原因和时间。
该证明书是对死者死亡原因的科学鉴定，具有法律效力，对于处理遗产、保险理赔以及其他相关事务具有重要意义。
以下是居民死亡医学证明书的标准格式：一、证明书的格式要求1. 证明书必须使用A4纸张，正式印刷，字迹清晰，无涂改和污损。
2. 证明书的上方应注明“居民死亡医学证明书”字样，字体应为宋体，字号为小二。
3. 证明书的正文内容应使用宋体，字号为小四，行间距为1.5倍。
4. 证明书的底部应注明医生的姓名、职称、医疗机构名称、地址、电话等信息。
5. 证明书必须加盖医疗机构的公章，并由医生签字确认。
二、证明书的内容要求1. 证明书的第一部份应注明死者的个人信息，包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等。
2. 证明书的第二部份应注明死者的死亡时间和地点，包括年、月、日、时、分，以及具体的死亡地点。
3. 证明书的第三部份应注明死者的死亡原因，包括直接死因和基本疾病。
直接死因是导致死亡的最直接原因，基本疾病是导致直接死因的疾病或者病因。
4. 证明书的第四部份应注明死者的病史和治疗情况，包括既往病史、就诊情况、用药情况等。
5. 证明书的第五部份应注明医生的鉴定意见，包括对死者死亡原因的科学鉴定和判断。
6. 证明书的第六部份应注明医生的签字、日期和医疗机构的公章。
三、证明书的编写注意事项1. 证明书必须客观、准确地描述死者的死亡原因，避免使用含糊、含糊不清的词语。
2. 证明书的内容应简明扼要，不要浮现冗长的叙述和无关的信息。
3. 证明书的编写必须遵守医学伦理和法律法规，不得随意捏造和篡改证明内容。
4. 证明书的编写应遵守医疗机构的相关规定和流程，确保证明书的真实性和可靠性。
以上是居民死亡医学证明书的标准格式及相关要求。
编写证明书时，医生应严格遵守相关规定，确保证明书的准确性和可信度，以维护社会公平正义和公众利益。
死亡医学证明书填写样本
死亡医学证明书填写样本死亡医学证明书填写样本医学死亡证明是死者火化、销户及家属领取保险金、赔偿金、丧葬费的重要凭证。
下面是店铺给大家整理的死亡医学证明书样本，仅供参考。
死亡医学证明书样本【篇一】根据××××(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地点)因××(死亡原因)死亡。
中华人民共和国××市(县)公证处公证员：×××(签名)×年×月×日死亡医学证明书样本【篇二】xx安公证处：__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。
经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在省市(或县)因 (死因)死亡。
特此证明填写人：____________(签名)相关部门盖章：年月日死亡医学证明书样本【篇三】新生儿姓名：鲁土子，2012年1月20日13时25分，出生孕周：35+2周，体重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。
母亲姓名：阿芒古丽.沙塔尔，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：******************，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。
父亲姓名：鲁合曼.牙生，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：650108************，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。
经医院检查，患有先天性心脏病，于2012年2月2日上午12点32分在我院新生儿科经抢救无效死亡。
村上死亡证明书样本
六、《死亡医学证明
书》第一联存根的保存要求
七、常见死亡原因
错误填写
八、《死亡医学证明｛村上死亡证明书样本｝.
书》填写举例
第三节医院内不
同死亡地点的注意事项
在第ii部分中填写那
些与第i部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。5、疾病的最
高诊断单位：一般指死
前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第i部分（a）
中报告的疾病的最
高一级诊断单位。如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医院、其他依次类推。篇二：《死亡证明书样本》
死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份
死亡证明
兹证明我村居民：XXX，性别，汉族，系市XX镇XXX村X组村 民，年月日出生，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX,因XXX病于XXXX年XX月XX日在者家属联系人：XX X,与死者关系址，联系方式。
特此证明
村主任签字：XXXX年XX月XX日篇四：《死亡证明格式》
死亡证明
本社区，XXX村，姓名XX,身份证xxxxxxxx,与x年x月x H x时，什 么原因，在什么地方死亡。
篇三：《居民死亡医学证明书》格式
居民
死亡医学证明书
第一联
出证 单
位
保存居民死亡医学
证明书
居民死亡医学证明书
第二联出
证单
位定
期
送县
区疾
控
中
心，
由疾控中心保
存居民死亡医学证
明书
附件2：孕产妇死亡登记副卡
（与居民死亡医学
证明书同时填写）
姓名死亡医学证明书编号常住址省市
填卡单位填卡人日期
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附件2：孕产妇死亡登记副卡
（与居民死亡医学证明书同时填写）
姓名死亡医学证明书编号
常住址省市区(县)
户口 1. 本地 2. 非本地计划内外 1. 计划内 2. 计划外
年龄周岁民族 1. 汉族 2. 少数民族
文化程度 1. 大专及以上 2. 高中或中专 3. 初中 4. 小学 5. 文盲
1. <1000元
2. 1000元~
3. 2000元~
4. 4000元~
5. 8000元~
居住地区 1. 平原 2.山区 3. 其他地区
孕产次孕次产次人工流产、引产次
末次月经年月日
分娩时间年月日时
死亡时间年月日时
分娩地点 1.省(地、市)级医院 2. 区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院 4. 村接生室
5.家中
6. 途中
7. 其它 9.不详
死亡地点 1.省(地、市)级医院 2. 区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院 4. 村接生室
5.家中
6. 途中
7. 其它 9.不详
分娩方式 0. 未娩 1. 自然产 2. 阴道手术产 3. 剖宫产
新法接生 1. 是 2. 否
接生者 1. 医务人员 2. 乡村医生 3. 接生员 4. 其他人员
产前检查 1. 有 2. 无
初检孕周周产检次数
死因诊断依据 1. 尸检 2. 病理 3. 临床 4. 死后推断
省级医疗保健机构评审结果 1. 可避免 2. 不可避免
影响死亡的主要因素编号1编号2编号3
国家级评审结果 1. 可避免 2. 不可避免
影响死亡的主要因素编号1编号2编号3
填卡单位填卡人日期
《孕产妇死亡登记副卡》填写说明
发生在辖区的所有孕产妇死亡（不论是本地户籍还是非本地户籍）均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。
计划内外：指本次怀孕是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。
年龄：填写实足周岁年龄。
文化程度：以已毕业的文化程度为标准。
如曾上过高中，但未毕业，则以初中文化程度计算，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。
家庭年人均收入：此项为估算，指一年12个月的人均总收入。
居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其他项目中。
孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。
产次包括孕满28周及以上的分娩。
双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。
人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。
末次月经：按公历日期填写。
如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不详者则年月日全填9，即9999年99月99日。
分娩时间：按公历日期填写，时间按00~23点的格式填写，时间取整数，够半个小时往上进，如分娩时间为2006年12月18日13:31，则填写14；不详者全填9；如未分娩或28周以前流产者，此项全
填0。
死亡时间：填写格式同分娩时间。
分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。
未娩或28周之前流产者填0，不详者填9。
1).省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。
2).区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。
3).街道(乡镇)卫生院：包括街道（乡镇）卫生院及平级厂矿医院。
4).村接生室：为村医或接生员接生的场所。
死亡地点: 同分娩地点。
分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。
新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。
接生者： 1）医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；
2）乡村医生指村医或个体开业医生；
3）接生员指受过培训的接生人员；
4）其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。
产前检查：如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。
致死的主要疾病诊断：填写按照国际疾病分类(ICD-10)的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，
将各疾病的全称填写清楚。
如：某孕产妇因妊娠期高血压并发胎盘早剥大出血死亡，则按胎盘早剥→妊
娠期高血压疾病的顺序填写。
死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。
各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：该项可暂不填写。
但在该地区的《孕产妇死亡报告
卡》评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。
附件3： 5岁以下儿童死亡登记副卡
死亡医学证明书编号
户籍住址省市区(县) 街道（乡镇）
现住址省市区(县) 街道（乡镇）
治疗性引产死亡： 1. 是 2. 否
出生信息登记卡号出生医学证明编号
儿童免疫接种卡号
儿童姓名父亲姓名母亲姓名
户口 1.本地户口 2. 非本地户口 3. 非本地户口居住1年以上
性别 1. 男 2.女 3.性别不明
出生日期年月日
出生体重克 1.测量 2.估计
孕周周
出生地点 1.省(地、市)级医院 2.县(区)级医院 3.乡镇、街道卫生院 4.村（诊所）卫生室
5.途中
6.家中
死亡日期年月日
死亡年龄岁月天
死亡诊断 A
B
C
根本死因
死亡地点 1. 医院 2.途中 3.家中
死前治疗 1. 住院 2. 门诊 3. 未治疗
诊断级别 1.省（市） 2. 区（县） 3. 街道（乡镇） 4. 村（诊所） 5.未就医
未治疗或未就医的主要原因（单选） 1.经济困难 2.交通不便 3.来不及送医院 4.家长认为病情不重
5.风俗习惯
6.其它（注明）
死因诊断依据 1.病理尸检 2.临床 3.死后推断
填卡单位填卡人日期
《5岁以下儿童死亡登记副卡》填写说明
凡妊娠满28周，出生后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项指标之一，而后死亡的5岁以下儿童(死亡时不满5周岁)，无论本地还是非本地户口，每一例死亡均需填报此卡。
治疗性引产死亡：指治疗性引产原因出生时，具有4项生命指标之一，而后又死亡的婴儿。
不包括由于计划生育原因而做的引产。
出生信息登记卡号：来自婴儿出生信息登记卡。
出生医学证明编号：如果给儿童已颁发出生医学证明，则应填写出生医学证明书编号。
儿童免疫接种卡号：来自儿童免疫接种卡，如有该卡应当填写。
儿童姓名：填写死亡儿童姓名。
如尚未取名，则父亲和母亲姓名必须填写。
性别：如属于两性畸形则填写性别不明。
出生日期：按公历日期填写，如月、日只有一位数字时，前一方格必须填0。
出生体重、孕周、出生地点：年龄小于1岁以下的死亡儿童必须填写。
孕周按
整数填写，如35周+6天，填写35周即可。
死亡日期：填写格式同出生日期。
死亡年龄：填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天；1天~不满28天填具体天数；满28天~1月29天填写1月；1月30天~不足1岁填月数；1岁及其以上填岁数。
死亡诊断：填写按照国际疾病分类(ICD-10)的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各
疾病的全称填写清楚。
死前治疗：指导致本次死亡疾病的治疗情况。
住院指正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括死在医院或出院回家死亡)；门诊包括急诊、观察室治疗未正式住院者；未治疗指根本未治或未接
受医生治疗、家长自治。
如果同时有两种治疗情况，即“门诊”和“住院”，则填写最高治疗级别“住
院”。
凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。
“未治疗”指根本未治或家长自治。
诊断级别：填写疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。
未治疗或未就医的主要原因：仅选其中一项。
死因诊断依据：病理尸检指在医院死亡做过尸检证实诊断的；临床诊断指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断；死后推断指死前未经医疗单位治疗，死因是死后分析判断出来的。
附件4：死因登记报告信息系统用户申请表
帐户性质：本级用户直报用户
用户类别：全人群死因监测用户妇幼部门用户 DSP监测点用户
卫生部监测点用户
申请用途：
监测工作系统管理专病管理查阅数据专业需要信息交流科研课题撰写论文其它
申请管理权限：
1、个案卡片管理：
全部浏览死亡病例报告个案新建死亡病例报告个案修改死亡病例报告个案删除死亡病例报告个案审核死亡病例报告个案订正死亡病例报告个案导出EXCEL
2、报表管理：
全部分地区实时统计表分地区定时统计表分年龄定时统计表
分职业定时统计表分婚姻状况定时统计表分文化程度定时统计表
分时间定时统计表分地区儿童死亡统计表分地区孕产妇死亡统计表。