健康评估第九章第一节 护理病历的意义及书写的基本要求
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第九章 护理病历书写
学习目标
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1.了解护理病历书写的基本要求。 2.熟悉成人健康评估记录的主要内容。 3.学会正确书写完整护理病历。
护理病历
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护理病历是由护士书写的有关护理对象 的健康状况,以及护士应用护理程序对其开 展护理活动的书面记录,是医疗护理文件的 重要组成部分。
1.提供信息交流 2.提供评价依据 3.提供教学与科研资料 4.提供法律依据
二、护理病历书写基本要求
1.客观 2.真实 3.准确 4.完整 5.及时 6.规范 7.清晰 8.精悍
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5. 及时
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是指必须在法律规定的时间内完成护理病历 相关内容的书写
人院评估记录应当在病人人院24h内完成 首次护理病程记录应当在本班(8h)内完成 抢救危重病人未能及时书写病历的,应当在
7.清晰
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是指要做到字体工整,字迹清晰 书写中出现错误时,应当用原色笔在错字上画双
线,再作修改并签名
不得采用刮、黏、涂、剪等方法掩盖或去除原来 的字迹
上级护士对病历修改时,修改补充处应保持原记 录清楚可辨,修改过多者应重新抄写
8.精悍
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是指表达要准确,语句要通顺,文词要 简洁明确,叙述要详略得当,行文条理 清楚,词语通俗易懂,标点符号正确规 范。
预习案例
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1.该患者的医疗诊断是什么?护理诊断有哪些? 2.根据该案例书写一份病人入院评估表?
第九章 护理病历书写
第一节 护理病历的意义及书写基本要求
主要内容
一、护理病历的意义 二、护理病历书写基本要求
ຫໍສະໝຸດ Baidu
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思考与训练
一、护理病历的意义
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预习案例
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案例9-1:女性,60岁,上腹痛2天。2天前进食后1小 时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈持续性、向腰背部放 射,仰卧、咳嗽时加重。伴恶心,频繁呕吐,呕吐物 为胃内容物,吐后腹痛无减轻。多次使用止痛药物无 效。发病以来无胸痛,腹泻及排尿异常。既往有胆石 症多年,但无慢性上腹痛史,无反酸,黑便史,无明 确心、肺、肝、肾病史。个人史,家族史无特殊记 载。
抢救结束后6h内据实补记,并加以注明。
6.规范
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是指病历书写的用笔、用字、用语要统一,格式内容要遵规 书写病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水,需要复写的资料可
以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔,红笔应严格按规定使用
应当使用中文、医学术语、通用的外文缩写(无正式中文译 名的名词可用外文)
思考与训练
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1.护理病历书写的基本要求有哪些? 2. 护理病例在书写时有哪些时间要求?
预习案例
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查体:T39℃,P104次/分,R19次/分,BP130/80mmHg。 急性病容,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴 结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻 度肌紧张、压痛明显,反跳痛,未触及肿块,Murphy征 阴性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音 减弱,双下肢无水肿。实验室检查:血红蛋白120g/L; WBC 22×109/L,N86%,L14%;Plt 110×109/L。尿蛋白 (±),RBC 3个/高倍。血清尿素氮7.0mmol/L。尿淀粉 酶32U(Winslow法)。腹平片未见膈下游离气体和液 平,肠管稍扩张。
不要使用草书、别字、或自造简体字,或自创缩写词 格式内容要按当地的规定,不能擅自更改项目或颠倒顺序 各项记录要注明年月日;急诊、抢救、手术等记录还应记明
时、分,以24h制计时 每张表格纸上必须记录病人姓名、住院号、页码;不留空白 记录者要签全名 病历要经上级护士审阅修改,并注明时间及签名
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1.了解护理病历书写的基本要求。 2.熟悉成人健康评估记录的主要内容。 3.学会正确书写完整护理病历。
护理病历
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护理病历是由护士书写的有关护理对象 的健康状况,以及护士应用护理程序对其开 展护理活动的书面记录,是医疗护理文件的 重要组成部分。
1.提供信息交流 2.提供评价依据 3.提供教学与科研资料 4.提供法律依据
二、护理病历书写基本要求
1.客观 2.真实 3.准确 4.完整 5.及时 6.规范 7.清晰 8.精悍
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5. 及时
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是指必须在法律规定的时间内完成护理病历 相关内容的书写
人院评估记录应当在病人人院24h内完成 首次护理病程记录应当在本班(8h)内完成 抢救危重病人未能及时书写病历的,应当在
7.清晰
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是指要做到字体工整,字迹清晰 书写中出现错误时,应当用原色笔在错字上画双
线,再作修改并签名
不得采用刮、黏、涂、剪等方法掩盖或去除原来 的字迹
上级护士对病历修改时,修改补充处应保持原记 录清楚可辨,修改过多者应重新抄写
8.精悍
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是指表达要准确,语句要通顺,文词要 简洁明确,叙述要详略得当,行文条理 清楚,词语通俗易懂,标点符号正确规 范。
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1.该患者的医疗诊断是什么?护理诊断有哪些? 2.根据该案例书写一份病人入院评估表?
第九章 护理病历书写
第一节 护理病历的意义及书写基本要求
主要内容
一、护理病历的意义 二、护理病历书写基本要求
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一、护理病历的意义
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预习案例
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案例9-1:女性,60岁,上腹痛2天。2天前进食后1小 时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈持续性、向腰背部放 射,仰卧、咳嗽时加重。伴恶心,频繁呕吐,呕吐物 为胃内容物,吐后腹痛无减轻。多次使用止痛药物无 效。发病以来无胸痛,腹泻及排尿异常。既往有胆石 症多年,但无慢性上腹痛史,无反酸,黑便史,无明 确心、肺、肝、肾病史。个人史,家族史无特殊记 载。
抢救结束后6h内据实补记,并加以注明。
6.规范
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是指病历书写的用笔、用字、用语要统一,格式内容要遵规 书写病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水,需要复写的资料可
以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔,红笔应严格按规定使用
应当使用中文、医学术语、通用的外文缩写(无正式中文译 名的名词可用外文)
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1.护理病历书写的基本要求有哪些? 2. 护理病例在书写时有哪些时间要求?
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查体:T39℃,P104次/分,R19次/分,BP130/80mmHg。 急性病容,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴 结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻 度肌紧张、压痛明显,反跳痛,未触及肿块,Murphy征 阴性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音 减弱,双下肢无水肿。实验室检查:血红蛋白120g/L; WBC 22×109/L,N86%,L14%;Plt 110×109/L。尿蛋白 (±),RBC 3个/高倍。血清尿素氮7.0mmol/L。尿淀粉 酶32U(Winslow法)。腹平片未见膈下游离气体和液 平,肠管稍扩张。
不要使用草书、别字、或自造简体字,或自创缩写词 格式内容要按当地的规定,不能擅自更改项目或颠倒顺序 各项记录要注明年月日;急诊、抢救、手术等记录还应记明
时、分,以24h制计时 每张表格纸上必须记录病人姓名、住院号、页码;不留空白 记录者要签全名 病历要经上级护士审阅修改,并注明时间及签名