开胸手术慢性疼痛的防治知识讲解

开胸手术后慢性疼痛的防治

开胸术后镇痛不全导致的急慢性疼痛尚未良好解决，31％患者存在重度疼痛，47％患者存在中度疼痛，持续性疼痛不仅是其他疾病的一种症状，而且是一种神经系统疾病

慢性疼痛在各类手术中发生率

⏹胸科手术22%-67% 乳房手术20%-50% 全髋置换术30%子宫切除术5%-30%

⏹疝修补术10%

开胸手术是术后最痛的手术之一，慢性疼痛发病率高，治疗效果差Post-thoracotomy pain syndrome (PTPS)指开胸术后切口附近持续2个月以上的疼痛，可导致感觉、性格、心理及生活质量等多方面影响⏹PTPS的发生82％－90%与手术切口有关

⏹半数以上患者术后1－2年仍有疼痛

⏹30％患者疼痛可持续4－5年

PTPS的临床表现及病理生理

⏹PTPS的危险因素

⏹预先镇痛/预防性镇痛

⏹多模式联合镇痛预防PTPS

⏹椎管内阻滞

⏹周围神经阻滞

⏹全身性镇痛药物

NSAIDs COX2拮抗剂对乙酰氨基酚α2-δ钙离子拮抗剂其他

⏹小结

PTPS的临床表现

⏹疼痛多发生于切口周围或附近

⏹局部麻木，感觉迟钝

⏹异常疼痛或触诱发痛(Allodynia)

⏹痛觉过敏(Hyperalgesia )

⏹疼痛性质

钝痛、烧灼痛、撕裂样痛等

常伴有同侧肩部及上肢疼痛

⏹诱发或加重因素

搬动物体、情感变化、天气等

⏹伴有心理与行为学改变

⏹23-50%患者生活质量受到影响

PTPS的疼痛刺激来源

⏹外科切口部位组织损伤

⏹肋间神经压迫受损

⏹切口附近胸壁组织炎症

⏹胸膜及肺间质损伤

⏹胸腔引流管

PTPS的疼痛性质

PTPS神经损伤来源

⏹肋间神经损伤

与压迫时间密切相关

膈神经损伤

与术后肩痛密切相关

外周及中枢神经敏化的形成

⏹炎性介质介导多种神经肽释放

⏹损伤部位及附近的神经末梢芽生及神经瘤

外周痛觉敏化

⏹脊髓背角神经元等中枢神经细胞结构改变

钠通道表达增加

NMDA受体基因表达上调

⏹抑制性神经元凋亡

⏹兴奋性神经元增生

中枢痛觉敏化

痛阈降低导致的痛觉敏化

慢性疼痛的长期影响

PTPS的危险因素（术前）

⏹术前已存在疼痛（>1月）

⏹焦虑或心理承受力差者

⏹女性及年轻患者

⏹基因相关体质

儿茶酚胺转移酶、钠离子门控通道、GTP环化酶、阿片类μ受体等的基因多态性

⏹痛觉敏感体质

术前热刺激或电刺激评估异

DNIC(Diffuse noxious inhibitory control) 量表

PTPS的危险因素（术中）

⏹肋骨撑开器造成损伤

⏹与肋骨撑开时间有关

撑开肋骨上一肋间神经100％损伤，下一肋间神经92％损伤

PTPS的危险因素（术中）

⏹V ATs手术后疼痛更轻吗？

胸腔镜器械压迫肋间神经

手术时间延长

取出切除物时的挤压肋间神经

手术切口的差异

PTPS的危险因素（术后）

⏹术后急性疼痛与PTPS关系密切相关

术后急性炎性疼痛控制不良慢性神经源性疼痛

⏹其他（放化疗、肿瘤转移）

⏹前瞻性多中心RCT试验，随访期1.5年

⏹观察指标：

术后48 h 内V AS评分（静止及活动时）McGill 疼痛问卷

PCA镇痛吗啡用量(mg)，开胸对侧肋部痛阈

⏹主要结果：

52％患者有术后慢性疼痛，术后急性疼痛是慢性疼痛的唯一预测因素

术后24 h及48h静止或活动时疼痛严重（V AS）者术后慢性疼痛发生率更高

吗啡总量，开胸对侧肋部痛阈无显著区别

⏹结论：

术后早期更积极地急性镇痛可降低术后慢性疼痛的发生

PTPS的防治原则

预镇痛

⏹预镇痛（Pre-emptive analgesia）

⏹防止痛觉敏感上行传导通路的致敏化，防止局部疼痛介质的产生及其级联效应

⏹局部麻醉技术用于预镇痛研究最广泛

预镇痛的效果如何？

⏹Meta分析（3/8）：硬膜外预镇痛未能在大部分研究中取得良好效果

⏹部分研究效果不佳的可能原因：

硬膜外阻滞不足以抑制损伤导致的中枢痛觉过敏

硬膜外阻滞的时间不够

硬膜外阻滞的强度不够

阿片类药物的使用干扰了结果等

⏹只有从术前、术中、术后各环节有效抑制疼痛刺激导致的级联反应，才能抑制中枢及周围神经神经敏感化

⏹预先镇痛并不全面

⏹预先镇痛(Pre-emptive analgesia)

预防性镇痛( Preventative analgesia)

多模式镇痛

⏹单一的阿片类药物或神经组织无法完全阻断疼痛

⏹多种镇痛手段能作用于痛觉传导通路不同环节，协同作用，降低各自的不良反应

⏹ASA急性疼痛治疗协作组推荐

⏹多模式镇痛有利于降低慢性疼痛发生率

多模式镇痛的作用环节

创伤痛觉通路治疗措施

疼痛产生NSAIDs 局麻药COXIB 阿片类

疼痛传递局麻药COXIB 加巴喷丁阿片类

处理与感知NMDA 拮抗剂对乙酰氨基酚

椎管内阻滞的一项Meta 分析

⏹6项RCT研究,458例患者，比较硬膜外预镇痛与术后硬膜外镇痛对术后急慢性疼痛的影响

主要结果：

⏹硬膜外预镇痛可显著降低术后24h及48h咳嗽时的疼痛评分

⏹术后急性疼痛是慢性疼痛的良好预测因子

⏹术后6个月PTPS发生率未达到统计学差异，分别为TEA 组(39.6%) ，control 组(48.6%)

椎管内阻滞—硬膜外阻滞