关于1例临床病例的讨论

关于1例临床病例的讨论

发表时间：2013-01-17T14:11:21.623Z 来源：《医药前沿》2012年第26期供稿作者：胡红艳[导读] 出院时嘱其出院后禁食蚕豆及其制品，忌服有氧化作用的药物，并加强对各种感染的预防。

胡红艳 (武汉工程大学医院湖北武汉 430074)

【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0132-01

一、病史摘要

患儿男,2岁3个月,因进行性面色苍黄伴发热2天,神志不清1天,于2008年3月11日入院。2天前连续两次服食蚕豆后于3月8日晚8时出现吵闹不安,3月9日凌晨7时起床时发肤巩膜发黄,且黄染逐渐加深,伴发热,体温38℃─39.℃之间,到当地乡村医生处肌注“退黄针”1次,无缓解,病情进一步加重,3月10日上午9时在当地卫生院住院,予输液、肌注用药（药名不详）等治疗,病情仍未见缓解,3月10日近中午12时左右开始出现神志不清,因治疗无效于次日转入我院。起病后每日非喷射状呕吐2─3次,尿成浓茶样,进食极少。

既往无类似病史。

入院体查：T 37.6℃ P 146次/分 R 36次/分神志不清,浅昏迷状,呈急性危重病容,皮肤巩膜中度黄染、无出血点,浅表淋巴结不肿大，面色苍黄,双眼睑及口唇苍白,双瞳孔对光反射存在,颈软,双肺闻少量痰鸣音,心脏体查未见异常，腹平软，肝脾肋下未扪及。布氏征（-）,克尼格氏征（-），双巴彬氏征（-）。

入院后急查Blood R： Hb 30g/L RBC 1.05ⅹ10/L WBC 23.6ⅹ10/L N 0.86 L 0.14 Pt 172ⅹ10/L BG“A” Rh（+） Ret 0.024 血生化（严重溶血标本）：k﹢3.99mmol/L Na﹢138mmol/L Cl﹣104mmol/L Ca﹢+2.27mmol/L Cocp18.18mmol/L BuN14.1mmol/L Cr152.7mmol/L Bs11.9mmol/L

入院后立即予输氧、输同型浓缩红细胞1u、激素氢化考的松50mg静滴1天,5℅小苏打20ml静推碱化尿液,同时补钾、补钙、维持水电解质平衡,菌必治0.8g静滴抗炎等支持对症治疗,病情有所好转,神志由浅昏迷状转为神志恍惚,但面色仍苍黄,3月12日上午开始出现抽搐,呈间断性,表现为神志不清、四肢肌张力增高、牙关紧闭、颜面口唇发绀、呼吸急促,立即予10℅水合氯醛8ml保留灌肠止痉,再次输同型浓缩红细胞1.5u,下午体温39.9℃浅昏迷状,复查Blood R：Hb 63g/L WBC 49.8ⅹ10/L N 0.77 L 0.23 血电解质正常,COCP 12.10mmol/L BuN23.3mmol/L Cr156.2mmol/L,予5℅小苏打30ml静滴纠酸,冰敷降温,加用速尿、20℅甘露醇降颅压,纳络酮静滴减轻脑水肿、昏迷,患儿面色苍黄逐渐改善,尿转清亮、尿量正常,但仍发热、间断抽搐、呈浅昏迷状,3月14日加用白蛋白静滴、停氢考改用地塞米松静推减轻脑水肿,再次复查血电解质正常、COCP16.11mmol/L BuN 37.6mmol/L Cr377.6mmol/L 3月14日下午出现解黑色稀便2次,3月15日停用地塞米松及甘露醇,改用速尿利尿降颅压,加用止血敏止血治疗,至3月16日患儿仍发热、抽搐、神志不清,解黑便1－2次/日。体查: T 39℃昏迷状,皮肤巩膜黄染较入院时明显消退,颈抵抗感,双肺心（-）,腹软,肝脾未及,肠鸣音稍活跃,四肢肌张力增高。

实验室检查:3月16日Blood R: Hb 75g/L RBC 2.6ⅹ10/L WBC 17.4ⅹ10/L N 0.80 L 0.20 血电解质: K+ 4.12mmol/L Na +140.4mmol/L Cl- 102.2mmol/L Ca++ 2.14mmol/L COCP 23.17mmol/L BuN 19.25mmol.L Cr 260.7mmol/L。

特殊检查:3月13日头颅CT:脑肿胀。

二、讨论

胡红艳主治医师:患儿为2岁多的男孩,起病前有两次服蚕豆史,之后恶心、呕吐,继之出现黄疸、浓茶尿,入院时贫血严重,蚕豆病诊断明确,但患儿中枢神经系统症状明显,血常规检查WBC明显增高,单用此病不能解释,是否合并败血症可能,应作血培养进一步明确；患儿肾功能衰竭进行性加重,急性肾功能不全诊断成立,目前神经系统症状尚未改善,单以缺血缺氧性脑病无法解释,建议行腰穿检查进一步明确诊断；患儿意识状态尚未恢复,脱水剂使用情况应加强,考虑到肾功能不全问题,可甘露醇、速尿交替使用。激素应用后出现上消化道出血,给治疗带来了困难,需护胃止血治疗。

姚才钜付主任医师：患儿服蚕豆后出现病情变化,茶色尿,皮肤巩膜黄染,重度贫血貌,神志不清,肝脾不肿大,COCP降低,WBC增高,输血后出现呻吟,神志恍惚,后又出现昏迷,肾功能损害,中枢神经系统症状明显,患儿入院第二天无肌张力增高,经治疗后Hb升高,皮肤巩膜黄染减轻,但神经系统症状无缓解,且较入院时加重,用激素后出现上消化道出血,之后停用了激素及甘露醇,却又出现抽搐。患儿病情危重且复杂,目前诊断考虑：（1）服食蚕豆引起的缺血缺氧性脑病,诊断明确（2）是否有颅内感染？临床依据不足（3）合并症：肺部感染,经抗炎治疗后肺部啰音已消失（4）肾功能衰竭（5）上消化道出血。激素应用及甘露醇、西米替丁等治疗都有副作用,给治疗带来困难,甘露醇是否少量使用,经济许可可用甘油、大剂量的止血剂对症治疗。

黄新国主任医师：患儿起病急,病史比较清楚,但患儿贫血严重,在家停留时间较长,主要是中枢神经症状、间断抽搐、肾功能不全的表现,目前尿量尚可,但BUN、CR均增高,且有消化道出血,现中枢神经系统症状仍考虑缺血缺氧时间长所致,缺血缺氧为主要原因,是否有颅内感染,需要鉴别。如生命体征平稳,可行腰穿检查,需家属签字后执行。应复查血常规、血网织红细胞、E4A、CO2CP、BUN、CR、BS、血气分析,病情平稳后行胸片检查；患儿现合并多脏器功能衰竭，关键要注意肾功能衰竭，注意维持水电解质平衡，缓补慢脱，非少尿型肾衰的补液总量约650ml左右，速尿5mg 肌注2次／日、甘露醇25ml 静注2次／日交替使用，消化道再出血可用西咪替丁。

三、住院经过

患儿入院后经予输血、激素和甘露醇降颅压、止血、碱化尿液、抗感染、给氧、纠正水电解质紊乱、护脑护肾、高压氧等支持对症治疗，病情逐渐好转，面色转红润，于住院第18天神志完全清楚，一般情况好，体温正常，BuN、Cr恢复正常，住院23天病愈出院。出院时嘱其出院后禁食蚕豆及其制品，忌服有氧化作用的药物，并加强对各种感染的预防。参考文献

[1] 沈晓明，王卫平.儿科学[M].7版，北京:人民卫生出版社，2010:361.