二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲

评审细则

评审标准评价要点自评结果支持材料 4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

【C】

1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。

2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报

3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

4.有上述组织的工作制度与职责。

5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。

6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

支持材料目录：

1.xxx任职红头文及人事部的20XX职称通知

2.20XX、20XX院感委员会，20XX、20XX、20XX年院感管理委员会会议记录

3.医院感染管理兼职人员名单

4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等

5.20XX医院工作报告，20XX医院工作要点

6.20XX、20XX年工作计划，20XX、20XX工作总结、7、医院感染管理5年规划

8、医院感染管理组织体系

【B】符合“C”，并

1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。

支持材料目录：

1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录

2、20XX.20XX.20XX医院感染委员会会议记录

3、医疗废物管理会议记录

4、手术部位感染分析改进会议记录

5、20XX.20XX卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料

6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录

5、院感科对各科室考核绩效

6、院领导提问院感科科长职责简报

7、提问各科室兼职人员职责汇总。

【A】符合“B”，并

1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。

2.无重大医院感染责任事。

支持材料目录：

1、院感科工作人员基本信息

2、医院感染管理委员会名单

4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。

【C】

1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。

3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。

支持材料目录：

1、《医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案》部分，《医院感染管理制度、法律法规基本知识》

2、专、兼职人员熟知职责

【B】符合“C”，并

1.职能（医务处、护理部等）部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。

2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

支持材料目录：

1、医院感染管理质控原始记录及20XX、20XX年《医疗质量管理通讯》

2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分

（科室提供）

3、多重耐药菌督察记录

4、20XX、20XX工作计划、工作总结。

5、科室质量改进由科室提供

6、院领导提问院感科科长职责简报

7、提问各科室兼职人员职责汇总

【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事。

支持材料目录：

1、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进

2、手卫生、多重耐药菌管理督查结果分析、改进

3、供应室改建总结

4.19.2.

1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。

【C】

1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。

2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。

3.相关人员掌握相关知识与技能。

支持材料目录：

1、材料目录：

1.

20XX、20XX培训计划

2.

20XX、20XX培训课、签名及考核原始试卷

3、医院感染知识考核成绩

【B】符合“C”，并除达到“C”要求外，还应

1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。

2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。

支持材料目录：

材料目录：

1、医院感染培训管理考核标准

2.院感科绩效考核方案

【A】符合“B”，并除达到“B”要求外，还应对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。

支持材料目录：

1科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进

2落实e

3手卫生检查反馈与改进 4.19.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。

【C】

1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

2.有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。

3.每年开展现患率调查，调查方法规范。

4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。

5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。

支持材料目录：

1.院感科工作人员基本信息表。

2、医院感染监测规范