抗菌药物联合使用基本原则

联合疗法的适应证
➢病因未查明的严重感染 ➢单一抗菌药物不能控制的严重感染 ➢单一抗菌药物不能控制的混合感染 ➢较长期用药使细菌有可能产生耐药性 ➢联合用药使毒性较大药物的剂量可相应减少
实用抗感染治疗学（第2版）
联合使用抗菌药物1
➢中重度 CAP 考虑联合使用阿莫西林和大环内酯类
➢高重度 CAP 考虑联合联合使用 β 内酰胺酶稳定的 β 内酰胺和大环内酯类。可用
作用机制不同，联合后发生协同作用
第一类联合第二类、两性霉素联合氟胞嘧啶
内酰胺酶抑制剂复方
哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等
抑制不同的耐药菌群
利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联抗结核治疗
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3 抗菌药物联合 临床应用
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隐球菌感染
隐球菌感染
免疫缺陷和非免疫缺陷隐球菌脑膜炎、重症隐球菌肺炎和隐球菌败血症24周诱导期首选两性霉素B联合氟胞嘧啶的治疗方案。两性霉素B的剂量可
以相应减少，从而使毒性反应减轻，有利于疗程的顺利完成。
可能有效的抗菌药物联合应用
实用抗感染治疗学（第2版）
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的 β 内酰胺酶稳定的 β 内酰胺包括克拉维酸，头孢洛林，头孢曲松，头孢呋辛和
哌拉西林/他唑巴坦
➢医疗相关性肺炎治疗同高重度CAP推荐
NICE clinical ห้องสมุดไป่ตู้uideline 191
联合使用抗菌药物2
鲍曼不动杆菌
单药治疗 非多重耐药
联合治疗 多重耐药、广泛耐药、全耐药患者
铜绿假单胞菌 嗜麦芽假单胞菌
联合使用抗菌药物3
常用的抗结核药物如利福平、异烟肼等较长期单独使用，结核 杆菌对上述药物均易产生耐药性。联合用药后，耐药菌的出现
会明显减少。
Treatment of tuberculosis: guidelines – 4th edition
联合使用抗菌药物4
CID 2010:50 (1 February) • 291
抗菌药物联合使用的基本原则
药学部
不合理使用抗菌药物现象
➢抗菌药物品种选择不恰当，选用对病原体感染无效或疗效不强的药物 ➢药物剂量不足或过大 ➢抗菌药物用于其无效的病毒感染 ➢过早停药或感染已控制多日而不及时停药 ➢产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物 ➢给药途径或给药间隔时间不恰当 ➢发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药 ➢不适当的抗菌药物联合 ➢过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施 ➢无指证或指证不强的预防用药
1 抗菌药物联合 结果
2 抗菌药物联合 机制
3 抗菌药物联合 临床应用
4 抗菌药物联合 存在问题
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1 抗菌药物联合 结果
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抗菌药物联合应用结果
体外或动物实验
无关 累加 协同 拮抗
01 02 03 04
消化链球菌
+
+
4+
+
+
+
+
+
2±
+
+
+
+
+3
+
+
+
The sanford guide to antimicrobial therapy(43rd edition )
1
抗菌药物分类
青霉素类 头孢菌素类 氟喹诺酮类
氨基糖苷类 多粘菌素类
四环素类 氯霉素类 大环内酯类
磺胺药 环丝氨酸等
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2 抗菌药物联合 机制
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协同作用
机制不同作用于不同环节
磺胺药与甲氧苄啶的联合
嗜麦芽假单胞菌
➢常用治疗选用药物有SMZ-TMP、β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂合剂（头孢 哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、 莫西沙星）、四环素类（米诺环素、多西环素）、替加环素和多黏菌素。
➢多重耐药联合治疗方案通常以SMZ-TMP为基础联合；以氟喹诺酮类为基础 联合（无法应用或不能耐受SMZ-TMP的患者）；以替加环素为基础联合。
非多重耐药或病情 较轻
产ESBLs肠杆菌科细菌
多重耐药、重症患者、广泛耐药、全耐药患者
耐受SMZ-TMP非多重耐药 严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染或无法应用或不耐 受SMZ-TMP、广泛耐药、全耐药 严重感染合并非发酵菌感染危险因素时
中华内科学杂志，2014,53（12）
鲍曼不动杆菌
➢对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染，根据药敏选用头孢哌酮一舒巴坦、氨苄西 林一舒巴坦或碳青霉烯类等敏感抗生素，可联合氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌 药物。 ➢对于广泛耐药鲍曼不动杆菌感染常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。 两药联合用药方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合、 以替加环素为基础的联合以及以多黏菌素为基础的联合，三类药物之间常互 相组合或分别选择药敏结果证实MIC值较低的其他药物进行联合。 ➢全耐药鲍曼不动杆菌感染除可以选择上述联合治疗方案外，常需通过联合药 敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。
实用抗感染治疗学（第2版）
哌拉西林/他唑巴坦或碳 青霉烯类联合克林霉素
哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类 联合克林霉素对于厌氧菌感染抗 菌谱有重叠，且并无疗效增强效
果。
厌氧菌
1 哌拉西林/ 亚胺培南 美罗培南
他唑巴坦
克林霉素
放线菌
+
5 脆弱拟杆菌
+
+
产黑素普雷澳菌
+
+
艰难梭菌
+
梭菌属 （非艰难梭菌）
坏死杆菌
铜绿假单胞菌
➢铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南常推荐联合用药，包括抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类，或抗假单胞菌β-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类，或 抗假单胞菌喹诺酮类+氨基糖苷类；也可采用双β-内酰胺类联合治疗。 ➢而对碳青霉烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜绿假单胞菌的肺部感染，国 外推荐上述联合的基础上再加多黏菌素的治疗。
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4 抗菌药物联合 存在问题
CAP
联合应用不适宜
厌氧菌
MSSA
甲砜霉素 +
阿奇霉素
哌拉西林/他唑巴坦 或碳青霉烯类 + 克林霉素
苯唑西林 +
万古霉素
甲砜霉素联合阿奇霉素
它们均作用于细胞核糖体的50S亚基， 合用时可竞争结合靶位而产生拮抗作 用。