呼 吸 机 的 撤 离 及 困 难 脱 机 的 对 策

呼吸机的撤离及困难脱机的对策

广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜

一、呼吸机的撤离

机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制，通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程(简称撤机)。

机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼衰的病因好转后，应尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。

1 、积极地为撤机创造条件

一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。

（1）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件。只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。

（2）促进、改善患者呼吸泵的功能。

a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。撤机前应使患者有良好的睡眠，尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。

b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。

b.1 长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加。在机械通气中积极、适量地补充营养，将对保持呼吸肌功能有极大帮助。

b.2 长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。

b.3 低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正。

b.4 维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L。

b.5 低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。

（3 ）减小呼吸负荷和呼吸功耗。

a、减小呼吸阻力

a.1 减小患者气道阻力。

a.2 减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力，需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响，需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗。

a.3 减小内源性呼气末正压（PEEPi）。PEEPi的存在会引起吸气功耗增加。减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP，可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用。另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低，呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用。

b、减少呼吸前负荷

b.1 发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加，呼吸负荷加大，撤机前应努力纠正。

b.2 避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例，以降低二氧化碳产生量，减小呼吸负荷。

(4) 帮助患者做好撤机的心理准备，取得患者的配合。

2 撤离机械通气时机的掌握

(1) 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要，可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg(理想体重)；静息分钟通气量<10L/min，呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数(f/V

)若/<80，提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105

T

则提示难于撤机。

呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机。

（2）气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO2≥

60mmHg(FiO2<40%),PO2/FiO2(氧合指数)>200；撤机前PCO2达基本正常范围(30~50mmHg)或在患者达缓解期水平，撤机PCO2增高幅度<10mmHg。

(3) 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除。②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤0.40；PH≥7.25；对于COPD 患者：pH>7.30，FiO2<0.35，PaO2>50mmHg。③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺

<5~10ug·kg-1·min-1)。④有自主呼吸的能力。

3 、撤机的技术方法

(1) 自主呼吸试(SBT)：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式(或)于接受有创机械通气的病人，通过短时间(30分钟~2小时)的动态观察,评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此判断撤机成功的可能性。目前较准确的预测撤机方法是

3minSBT，包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验。3min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30~120min，如患者能够耐受则可以预测撤机成功。成功者多可耐受撤机，但亦有少部分患者在成功后撤机失败，因此试验结果只能为预测撤机、拔管提供参考。

SBT成功的客观指标：动脉血气指标:(FiO2<0.40,SpO2≥0.85~0.90；PaO2≥50~60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg)；血流动力学指标稳定

(HR<120~140次/min且HR改变<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药)；呼吸(呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率改变≤50%)。

SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变(例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑)；出

汗；呼吸做功增加(使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸)。

建议：通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT。当SBT失败的原因纠正后，每日可进行1次SBT，没有必要1d内多次反复的进行SBT。呼吸系统异常很少在数小时内恢复，1d内频繁的SBT对患者没有帮助。

(2) 以逐渐减少通气支持水平的方式撤机：主要有同步间歇指令通气(SIMV)方式撤机；压力支持通气(PSV)方式撤机；SIMV+PSV方式撤机。