2014IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略汇总

• 将每个患者每日的呼吸机数据填入“行列表”中 ，每人的数据按日期填写在同一排，这样调查者 可以纵向浏览每日设置的呼吸机参数，以发现持 续增长且超过临界值的病例，有助于VAC 的检出
• 调查者还可以把原始数据输入到CDC 在线的“VAE 计算器” 系统中， 以发现VAE 病例
(http://www.cdc.gov/nhsn/VAE-calculator/index.html)
第二部分. 检测VAP和VAEs的策略
I.难以监控！
传统标准的主观性：由临床表现、影像学证据 及微生物证据 CPIS评分
II. 2012 CDC 制定一种针对机械通气患者的新 的监测方法
•新定义应基于客观的、可量化的标准以提高结果 的可靠性、可重复性、可比性和监测效率
•扩大监测对象，不仅仅监测肺炎，同时应监测机 械通气的其他并发症。
• vi. VAE的定义是针对成人患者的，对于其是否适用 于儿童及新生儿以及如何用于儿童及新生儿我们 还需要更多的数据支持。
推荐的监测策略
I.建议医院采用CDC 的定义和监测方案进行 VAE 主动监测
•CDC 的VAE模块要求对所有定义的VAE 进行监测，包括VAC 、IVAC、疑诊VAP 和拟诊VAP。
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VAP 和VAE 预防建议
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执行评价&执行策略
第一部百度文库.原因和概述
I.机械通气患者是发生VAP 及其他并发症的高危人群 5%-15%感染率 呼吸机相关事件（VAEs，ventilator-associated events）：
呼吸机相关条件（VACs，ventilator-associated conditions） 感染相关的呼吸机相关事件（IVACs，infection-related ventilator-associated complications ） 疑诊的肺炎（possible pneumonia） 拟诊的肺炎（probable pneumonia）
成人VAE定义
• 客观的定义是指经过一段时间的稳定后，呼吸机 参数出现持续的增加，以此来检测一系列的临床 事件，包括VAP、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、 肺不张等。
• 可预测患者预后不佳，包括延长机械通气时间、 延长在重症监护病房（ICU）以及医院的治疗时间 、增加住院死亡率
VAE监测框架
•i. VACs： 指每日呼气末正压保持稳定或降低≥2天； 每日最低呼气末正压（PEEP）增长≥3cmH2O，或者每日最 低FIO2增加≥0.20，并且持续时间≥2天
•拟诊的VAP也可以通过呼吸道病毒检测、军团菌培 养、胸腔积液培养阳性，以及不管革兰染色结果的 组织病理学检测来判断。
• iv. VAC和IVAC适合被公开报道，但是在公开发表或 列为标杆之前仍需要对他们的可预防性和在不同 机构之间的可比性提供进一步的证据。
• v. 疑诊的VAP和拟诊的VAP仅用于医疗机构改善其 内部质量，他们不适合被公开报道或列为标杆， 因为不同医院、不同临床医生在决定何时以及怎 样获取机械通气患者的标本上有很大的差异。
呼吸机相关性肺炎预防策略
(2014 SHEA/IDSA 更新)
成都军区总医院干部病房ICU 王璋
•Infection control and hospital epidemiology,2014, 35(8):915-936
Contents
1
原因与概述
2
背景----VAP与VAEs检测策略
3
背景----VAP和VAE预防策略
•ii. IVACs：
是可能的感染指标，与VAC同时出现，如体温≤36℃或者≥ 38℃，或白细胞计数≤4,000或≥12,000，以及持续使用一种 或多种抗菌药物≥4天
iii. 疑诊的VAP和拟诊的VAP
•疑诊的VAP是指IVAC患者肺部脓性分泌物的革兰氏 染色阳性或其肺部病灶培养阳性。
•拟诊的VAP指肺部脓性分泌物革兰氏染色阳性加上 定量或半定量培养病原微生物计数超过阈值。
第三部分.VAP和VAE 预防策略
I. 干预评估和优先框架 •现状：所有关于VAP 预防的文献都是基于VAP 的传 统定义而非VAE 的定义；尚没有传统定义的VAP 预 防策略对“拟诊肺炎”（VAE 框架中最能代表VAP 的）有影响的数据
• VAC 可能是一个医院内急性肺损伤的监测标志。 定性分析表明，大多数VAC都是由肺炎、肺水肿、 肺不张、急性呼吸窘迫综合征引起的；
• 优先采用那些已经被证明可以改善客观结果 的VAP 干预措施，例如随机对照试验中的机 械通气时间、重症监护或住院时间、死亡率 和/或花费
II.VAP 和机械通气的其他并发症均对患者的 健康有害，而且还会增加治疗成本
VAP的归因死亡率约为10%，但因患者的种类不同而有差异 VAP和VAC都会延长机械通气患者的带机时间，增加重症监
护量和住院天数，并会增加死亡风险；它们也与增加抗菌 药物的使用有关 VAP增加直接医疗成本。VAC导致的成本增加尚未被量化
•收集、汇总所有使用呼吸机≥4天者的数据（每日最小PEEP 和每日最低FIO2）。
•当患者符合VAC 的监测定义时，则需要收集其体温、白细 胞计数和抗菌药物使用情况等数据，来确定是否符合IVAC 的 监测定义。当患者符合IVAC 的监测定义时，则需要根据其肺 部标本革兰染色结果和微生物检验结果，来判断是否符合疑 诊或拟诊VAP 的监测定义。
• 针对这些并发症以及用于缩短机械通气时间而设 计的干预措施可能是降低VAE 发生率的有效策略 。
• 措施包括：减少镇静剂的使用，每日自发觉醒和 呼吸试验，早期活动，带声门下分泌物吸引气囊 的气管插管，小潮气量机械通气，间歇肺复张策 略，限制输液和输血
• 优先框架
•除非有预防所有VAE 最佳策略的研究论文发 表，否则，现有的预防VAP 的文献就是最好 的可用于改善使用呼吸机患者结局的指南
既往VAP定义
气管插管或气管切开 机械通气48小时后
撤机拔管48小时内
新的肺实质感染
HAP ：入院48小时以后发生的肺 炎 [1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
[2] Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388~416