等级医院评审相关知识提问试题10-17-11-13
等级医院评审相关知识提问试题
2012年10月17日-10月23日
1、临床输血一次用血、备血超过多少毫升需履行报批手续？
答：临床输血一次用血、备血超过2000ML需履行报批手续
2、医疗会诊主要包括哪些？
答：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
3、病人出院前，哪级医师必须查房
答：病人出院前，经治医师和上级医师必须查房
4、根据《医院隔离技术规范》的要求，进行胸穿、腰穿操作时应戴什么手套
答：进行胸穿、腰穿操作时应戴无菌手套。
5、各种治疗、护理及换药操作次序应为
答：清洁伤口-感染伤口-隔离伤口
6、您在日常医疗活动中用过的医用针、缝合针、备皮刀、手术刀等锐器应投入以下那种颜
色容器
答：黄色标志锐器盒
7、根据《处方管理办法》，医师在开具西药、中成药处方时，每张处方不得超过几种药品
答：五种
8、霍乱、艾滋病、病毒性肝炎和血吸虫病分别属于哪一类传染病
答：霍乱属于甲类传染病，艾滋病属于乙类传染病，病毒性肝炎属于乙类传染病，血吸虫病属于乙类传染病
9、医院质量管理组织主要包括：
答：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
10、患者安全十大目标是什么？
（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
（2）提高用药安全
（3）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
（4）建立临床实验室“危急值”报告制度
（5）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（6）严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求
（7）防范与减少患者跌倒事件发生
（8）防范与减少患者压疮发生
（9）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
（10）鼓励患者参与医疗安全
1、细则要求全员每年至少开展几次法律法规的全员培训
答：细则要求全员每年至少开展两次法律法规的全员培训
2、优质护理服务的目标是什么？
答：1、患者满意。临床护理工作直接服务于患者，通过护士为患者提供主动、优质的护理服务，强化基础护理，使患者感受到护理服务的改善，感受到广大护士以爱心、细心、耐心和责任心服务于患者的职业文化，感受到护理行业良好的职业道德素养和高质量的护理服务。
2、社会满意。通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业
全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系更加和谐。
3、政府满意。深化医药卫生体制改革是党中央、国务院的重要战略部署，是惠及广大人
民群众的民生工程，通过提高人民群众对护理服务的满意度，实现医药卫生体制改革惠民、利民的总体目标。
4、工作目标：满足病人基本生活的需要，保障病人住院期间的安全舒适，保障病人各项
诊疗措施切实有效的落实，提高病人对护理工作的满意度
3、“三重一大”是指
答：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用
4、我院的价格投诉处置；医疗纠纷投诉管理；护理纠纷投诉管理；医德医风投诉管理分别由
哪些部门负责。
答：价格投诉处置由审计科负责，医疗纠纷投诉管理由医务处负责护理纠纷投诉管理由护理部负责医德医风投诉管理由纪检办负责
5、细则要求院务公开内容明确，至少有哪些项目
答：医院重大决策事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况
6、院务公开信息发布的要求是什么。
答：及时、真实、准确
7、哪些人员使用大型医用设备前须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。
答：相关医师、操作人员、工程技术人员
8、什么是“危急值”
答：“危急值”是指表明患者可能正处于生命危险的边缘状态的某检验（检查）结果值。
9、择期手术患者下达手术医嘱前需完成的工作
答：要完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
10、等级医院评审第一至六章583条款，要求条款的达标率是多少
答：甲等要求C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%
1、核心条款的达标率
答：甲等要求C级≥100%，B级≥70%，A级≥20%
2、患者发生坠床跌倒的处理流程
答：做好安全教育和防护→发生跌倒、坠床时→立即通知医生→检查伤情、判断病情→将患者抬至病床→根据病情采取急救措施→进行必要的检查→严密观察病情变化→做好记录→做健康教育→做好交接班
3、医疗安全（不良）事件的报告途经
答：电话、书面、网络、匿名（通过blsjsb邮箱）等途径上报。
4、门诊医生要求按时出诊，特殊情况无法出诊时应如何做
答：要求提前三天请假，有替代方案并及时告知患者
5、医务人员在完成本岗位的诊疗工作后还要做什么
答：主动指导患者进入下一诊疗环节。
6、实行门诊流量实时监测的目的是什么
答：根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，.重点是人力资源的应急调配
7、主持急诊抢救工作的医生职称有什么要求
答：由主治医师及以上人员主持与负责
8、我院各级各类卫生技术人员均取得什么证书，注册地点在哪里，按照本人什么开展诊疗活
动。
答：我院各级各类卫生技术人员均取得执业资格；注册地点在本院；按照本人执业范围开展诊疗活动
9、紧急情况下住院医师可越级使用高与权限的抗菌药物多长时间的用量？
答：1天
10、请简单介绍护理业务查房主要对象？
答：1）新收危重病人；2）住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危的病人；3）压疮评分超过标准的病人；4）院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的病人；5）诊断未明确或护理效果不佳的病人；6）有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危病人。
2012年11月7日-11月13日
1、护理分级包括
答：特别护理、一级护理、二级护理、三级护理
2、哪些门诊均要求开展预约诊疗服务
答：专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊
3、何谓双向转诊服务
答：与上级对口支援医院的转诊
与基层医疗机构的转诊
4、医院针对急危重症患者首先应落实的制度是什么
答：急危重症患者优先处置的制度和先抢救后付费的制度
5、二级医院评审标准要求医院平均住院日是多少天
答：≤10 天
6、实际开放床位明显大于执业登记床位时，增加床位时需要履行什么手续
答：申请。
7、护士执行哪些操作需要落实、床边双人核对？
答：配血、输注血制品、毒麻药、化疗药、一级高危药
8、一级护理内容？
答：①严密观察病情变化。一般15-30min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应和效果。
②严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。
③加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。
9、抢救中的口头医嘱及抢救护理记录如何执行？
答：护士执行前必须复述一遍，确认无误后执行，保留安瓶以备事后查对。
及时记录护理记录单，来不及记录于抢救后6小时内据实补记，并加以说明。
10、执行医嘱时要进行“三查七对”，内容包括：
答：三查:摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。
七对:对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
七夕，只因有你，总有一些人牵肠挂肚难以忘记，
总有一些日子温暖甜蜜最为珍惜
从春夏到秋冬，从陌生到熟悉，
虽不能时时联系，却总在特别的日子想起你，
七夕快乐，我的朋友。
七夕，只因有你，
因为有你，再苦生活也不觉得累，
再大的险阻也无所畏，
再大的波折也不担忧，
再痛的经历也会忘记，
因为有你，我就拥有了整个世界，
谢谢你出现在我的生命里。
七夕快乐，我的朋友。
七夕，只因有你，
相识，是最珍贵的缘分，
牵挂，是最真挚的心动，
思念，是最美丽的心情，
问候，是最动听的语言，
在这七夕到来之际，最美的祝福送给你，七夕快乐，我的朋友。
七夕，只因有你，
雨点轻敲窗，风吹散了梦想，
唯有你的模样依旧在脑海里徜徉，
夜深人静时，你占满了心房，
舍半生轻狂，半世时光，
只为拥有一段和你相处的珍贵情缘，
七夕快乐，我的朋友。
七夕，只因有你，
虽然相距很远，但两颗心却紧紧相连
虽然不常见面，音容笑貌犹如眼前，
悄悄的挟一缕情丝，放飞在炎炎夏日
默默的拽一丝牵挂，悬挂在无垠宇宙
静静的捎一声问候，盛开在七夕佳节
七夕快乐，我的朋友。
七夕，只因有你，
祝福，是一种真实的心意，
是一种甘甜的快乐，
是一种浪漫的味道，
是一种温馨的记忆，
是一种美丽的幸福，
更是我们情谊永远不变的纽带，
七夕快乐，我的朋友。
七夕，只因有你，
爱是种体会，即使心碎也觉得甜蜜，
爱是种感受，即使痛苦也觉得幸福，
爱是种缘分，即使分离也觉得快乐，
七夕到了，最真诚的祝福送给你，
七夕快乐，我的朋友。
七夕，只因有你，
愿天下有情人终成眷属，
愿单身人士找到爱的方向，
愿情侣们找到幸福的天堂，
愿夫妻找到温暖的避风巷，
愿岁月抚平生活的忧伤，愿爱的花瓣轻舞飞扬，
2018-医院一级甲等标准评审自查报告-范文模板 (3页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！ == 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ == 医院一级甲等标准评审自查报告 医院一级甲等标准评审自查报告 根据《 ** 市一级医院等级评审标准》的要求，我院进行了自查 , 初步认为具备一级甲等标准。现将我院等级评审自查情况报告如下： 一、基本情况 我医院占地面积宽敞，有住院、门诊和综合功能三栋大楼，现设置床位 150 张，下属麻醉、普外、泌外、骨科、肿瘤、血透、内科、妇产、检验、影像、超声、药剂以及手术供应和门急诊十四个科室，医院行政职能科室健全，辅助科室到位，拥有大量万元以上设备，配有设备齐全的全新急救车二辆。系一家功能配 备相对完善的综合医院。 本院现有在岗人员二百余人，其中专业技术人员 157 人，其中高级职称 11 人，中级职称 39 人，初级 46 人，普通士员 61 ；承担本市及周边县市群众的公 共医疗卫生服务，为全市十一个县市的新型农村合作医疗定点医院。 二、重点工作 近年来，我院院严格执行各类规章制度， - 不断强化服务水平，提升业务技能，探索医院医疗服务一体化管理，努力促进我院标准化建设，使业务水平全 面提升，服务功能迅速提高。 （一）公共卫生服务 我院历来将公共卫生服务作为全院工作的重点，放在突出位置，不折不扣地全 面贯彻落实，在具体工作中创出了特色，提升了服务质量，建立了一整套完善 的规章制度和行之有效的办事规程，公共卫生服务水平明显提升。 （二）基本医疗
医疗质量是医院发展的基础。我院历来把提高医疗质量作为提升医院服务水平，和谐建院的根本。大力推广适宜技术的应用，全面规范医疗行为，突出医疗质 量管理和医德医风建设。 1 、巩固我院品牌科室优势，全面发展其它科目医疗诊治。我院系一家有着近50 年历史的老牌医院，微创治疗和心内科等科室在广大群众心目中一直有着较 好的口碑，但是，我们没有满足于现状，在不断巩固本院的几大科室优势基础下，我们积极发展其它医疗学科，纳精英、请贤才，添设施，不断提高常见病诊疗技术，力求达到全面发展的效果。 2 、规范检验、影像及超声诊断程序，提升检验、诊断水平。在保证各类设备正常运转的前提下，严格按程序流程操作，规范书写报告单，坚决杜绝不按程 序操作的现象发生。目前，能开展各项临床检验、诊断服务，为临床提供真实 可靠的依据，大大提升诊断的准确性。 4 、严格控制指标，优化卫生服务。以规范指标为前提，提升优质服务为目的，各种登记表，处方、病例书写合格率达 9 5 % 以上，出入院诊断符合率达 95% 以上，影像诊断、放射诊断、 B 超检查诊断、心电图检查诊断符合率 95% 以上。（三）保障措施 1 、以人为本，完善管理制度。结合工作实际，不断总结完善了行政管理制度、疾病预防控制工作制度、妇幼保健规章制度、药品使用管理制度等，并严格执行。人员工资全额拨付，会计账簿、凭证、报表符合会计制度。新农合、公 共卫生经费专户、专账管理。未发生护理、医疗、财务等事故。各类资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。 2 、完善综合评价机制，促进医德医风建设。将医德医风建设作为提升服务质量，改善就医环境的根本，建立医德医风综合评价机制，认真落实医德医风 考核制度，严肃处理违纪人员，杜绝了大处方、过度检查、过度治疗现象的发生。 三、存在的问题 1 、中医适宜技术开展项目较少，中医药文化氛围不足。 2 、人才结构相对较欠合理，人才梯队尚未完全形成。 3 、职工自学氛围欠浓。 四、下一步打算 在今后的工作中，我院将以这次评审为契机，努力在以下几个方面提升医院水平：
医院等级评审必备材料
医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、原件。医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1 科主任接班人3人。科室花名册要与院花名册一致。 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度：要找5年的人民卫生出的制度。(Y) 4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平：要有原始确认证明。 6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。 8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。 9、人才培养计划：按《细则》。 10、护理和院感染等 （二）科室提供原件 1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长
签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录 （三）要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸用A4纸标衬 2、提供复印件要求容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。 二、医院 （一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。 （二）确立重点专科
（三）挂牌医学院校的实习医院 （四）体现软实力核心容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务：一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前25名。 5、优质护理服务示工程：单项评价前10名。 6、实施临床路径。 7、抗菌素临床应用管理规：要低于50% 8、近三年无安全责任事故（核心点）。 9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。 10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格。 12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。 13、科学合理用血（占了5个核心容）。 14、重要信息报送准时、准确。 15、完成重大医疗保障任务。 16、落实医学检查互认工作。 17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模医院”。
护理等级医院评审知识手册
等级医院评审知识手册 护理知识 目录 1、我院护理理念？ 2、我院推行的优质服务要求有哪些？ 3、开展优质护理的目标是什么? 4、优质护理的主题是什么？ 5、优质护理服务的涵是什么？ 6、我院开展优质护理的时间与覆盖围你了解吗？ 7、优质护理服务的核心是什么？ 8、你怎么看待优质护理？ 9、请责任护士说一说你所管的病人的情况？ 10、回族、基督教、佛叫患者的特殊饮食习惯是什么？ 11、分级护理原则？ 12、高危病人管理？ 13、输血的三查八对容？ 14、灭菌物品有效期一般为多少天？ 15、高危药品的标识是什么？ 16、口服药执行要点？ 17、输液反应有哪些？ 18、护士给病人输血时的操作要点有哪些？ 19、抢救物品和设备“四定”有哪些？
20、行动受限患者的评估和安全防措施？ 21、医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？ 22、麻醉药品管理？ 23、何谓护士？ 24、护士执业注册有效期多少年？ 25.我院护理管理体系是怎样的？您科室所属的科片是什么？ 26、护理核心制度包括那些？ 27、分级护理制度 28、护理交接班制度 29、查对制度 30、输血安全管理制度安全输血管理制度 31、患者安全转运制度 32、接获“危急值的处理要点？ 33、等级医院评审周期及主题？ 34、PDCA循环？ 35、“三重一大”？ 36、“三基三严”？ 37、“三好一满意”是什么？ 38.我院患者唯一标识的信息是什么？ 39.患者确认身份的方法有哪些？ 40、患者安全十大安全目标必须牢记！
41、抢救室仪器除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪、洗胃机人人会用 42、患者有权复印病历的容有哪些？ 43、医院发生几级医疗事故应该向上级报告？向哪个部门报告？ 44、处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径？ 45、《中华人民国献血法》提倡的公民自愿献血适用年龄围是多少？ 46、卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么？有哪4个关键词？ 47、病历、处方保存的期限规定有哪些？ 48、出具虚假医疗证明文件的处罚有哪些？ 49、患者的权利、义务有哪些？ 50、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？ 51、节假日期间发生突发公共事件，科室负责人应及时向医院总值班报告。 52、灾害应急响应的四种级别分别用哪几种颜色表示：蓝、黄、橙、红。 53、手卫生？ 54、请问你医务人员什么时候需要七部洗手？ 55.请你现场示正规的七步洗手法。 56、医务人员发现传染病人报告时间及程序？ 57、隔离标志？ 58您知道发生职业暴露时怎么处理吗？ 59、当护士进行病人转交接时，应该怎么做？
最新医院自查报告范文5篇.docx
2019年最新医院自查报告范文(一) 县目标办: XX年，我院在县委、县政府的领导下，卫生主管部门的具体指导下，紧紧围绕县委、县府中心工作，突出“以病人为中心，以提高医疗护理质量为核心，构建和谐医患关系”的工作目标，深入开展“医院管理年”活动，切实加强医院管理，狠抓内涵建设，注重医疗环节，安全意识得到增强，医疗护理质量进一步提高，医疗费用得到有效控制，医德医风进一步好转，病员满意度进一步提高，医疗业务大幅度上升，社会效益和经济效益成效显著。现将xxxx年目标任务完成情况自查情况汇报如下: 一、事业发展: (一)、经济效益: 1、年度经济目标完成情况 xxxx年，我院各项收入(含卫校)合计xxxx万元，较去年同期增长15.6%，完成年度目标任务的120%;项目资金争取11万元，完成年度目标任务的5.5%;设备投入500余万元，完成年度目标任务的100%。 2、加大招商引资力度,积极争取项目资金 我院各项事业的飞速发展得到了省卫生厅的高度重视，为我院配置“国家农村巡回医疗车”一辆.其中，随车配置的医疗设备价值高达70余万元。同时，我院开展与省内高等医药院校的横向联系，得到了xx医院的大力支持，该院为我院捐赠了价值101万元的医疗设备;xx卫生职业学校争取到省卫生厅培训项目资金11万元，为院校的发展壮大和本地区卫生事业的发展做出了有益的贡献。 3.完善投入，促进发展 为了满足人民群众日益增长的健康需求，今年，我院加强了设备投入，其中，包括由省招标局招标完成的价值348万元的c臂和dr已经安装完成，投入了使用。全年，共投资约500余万元，购进设备计30台件，有力的满足了临床的需要，使老百姓不用到xx就能够做到一些大型检查。 (二)、社会效益: 今年，我院门诊住院病员的社会满意度自查为95.6%，较上年又有提高，进一步树立医院的良好公众形象。
等级医院评审中应注意的问题
等级医院评审中应注意 的问题 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
二甲评审中应注意的问题 一、如何应对检查者的提问： 1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊词语，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或工作方式。 8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导医务人员向正确的方向回答问题，这样有机会使他们有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 二、模拟案例的检查应对： 1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。
2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。 3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。 4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。 5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。 6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。 7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。 8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。 9.案例可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。 10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生，护士ⅹⅹ已完成”。 11.各个后勤保障部门包括设备科、总务科、数建办等相关部门都要在检查的当天做好准备，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。
医院等级评审院感知识问答题
医院等级评审院感知识问答120题 －、医院感染管理知识问答题 1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题 是“清洁的医护才是更安全的”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境、和清洁的产品。 3、医院感染管理的目的是：通过采取有效的预防与控制措施，达到 预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理措施有哪些：（1）消毒、无菌原则。(2)合理使用抗生素。(3)重点部门感染管理。(4)一次性使用医疗器具的管理。（5）消毒药械的管理。( 6 )污水、污物的处理。(7)医务人员防护工作的管理。 5、临床科室医院感染监控护士职责？ 答:(1)协助护士长做好本科各项消毒隔离工作，传染病人的管理工作。 (2) 指导本科正确、合理使用消毒剂，掌握抗生素的配制方法、药物配伍禁忌。 (3)定期督查各种无菌物品的储存、使用，过期物品及时更换消毒。 (4)督促做好医疗废物的分类工作。 (5)指导科内医务人员做好手卫生及各项防护工作。 及时了解本科医院感染发生情。出现流行或爆发时，在医院(6)
感染管理科的指导下做好各项控制工作。 (7)负责本科护理人员的医院感染管理知识培训工作。 12、医务人员在医院感染预防控制中应掌握哪些基本知识？ 答: 医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、指征、消毒药械正确使用、手卫生、标准预防和医疗废物管理等相关知识。 13、在职医务人员每年的医院感染管理知识培训、新职工岗前培训时间各为多少？ 答: 在职医务人员每年培训应达4学时，新职工岗前培训时间为3学时。 14、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答: (1)无菌手术切口甲级愈合率≧97%。 (2)常规器械消毒灭菌合格率100%。 (3)医院感染率﹤10%（二级医院的医院感染率﹤8%）。 (4)无菌手术切口感染率≦1.5%。 16、灭菌后物品在何种情况下视为已被污染？ 答: (1)手感潮湿；(2) 落地后；(3)与潮湿物接触；(4)存放的灭菌物品包装松散或筛孔未闭；(5)超过有效期。 17、开包后的无菌物品、已启封的溶媒应在24小时内使用。 18、医院高压灭菌后的物品有效期是多少？ 答:冬季(25℃，湿度﹤60﹪)棉质包装或硬质容器包装有效期为10－个月；1天；医用无纺布包装有效期7天；其他环境存放有效期为14．
三级甲等医院评审自查报告
三级甲等医院评审自查报告 1、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。C 2、卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1、15∶1。C 3、病房护士与开放床位之比应不低于0、4∶1。C 4、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。C 5、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。B 1、临床科室主任具有正高职称≥90%。B 2、护士中具有大专及以上学历者≥50%。B 3、平均住院日≤12天。B 4、保持适宜的床位使用率≤93%。B 5、开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录A 1、医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。C
1、有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。C 2、急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。C 3、重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。C 4、医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。B 符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。A符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。临床科室 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。临床科室 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。C 1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。C 2、 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前大病种）B 1、符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。A
等级医院评审基础知识
第一章等级医院评审基础知识 一、等级医院评审中心思想 医院评审围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 二、等级医院评审周期 医院评审周期：4年 医院评审自评周期：不少于6个月（本院自评周期为2017年1月1日—6月30日）三、等级医院评审申请材料 1．医院评审申请书； 2．医院自评报告； 3．评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； 4．评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； 5．卫生行政部门规定提交的其他材料。 四、等级医院评审方式 医院评审从四个维度方面综合评审： 1．书面评价：《医院评审申请书》、《医院自评报告书》、《行政核查报告书》，不定期重点评价结果及整改情况报告，省级及以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估、医疗质量评价及整改情况。 2．医疗信息统计评价：评审周期年度出院患者病案首页数据、质量检测系统（HQMS）信息，医院运行、患者安全、医疗质量、合理用药等检测指标的评价。 3．现场评价：医院基本标准符合情况，医院评审标准符合情况，医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况（追踪法，包括个案追踪和系统追踪），公立医院改革相关工作开展情况（临床路径管理、单病种质量管理等），省级卫生行政部门规定的其他内容。通过现场
查看、访谈工作人员和患者、查看相关资料等三种形式，现场评判原则：自评A的条款必查，涉及核心条款必查，涉及安全条款必查。 4．社会评价：医疗机构行风评议结果和满意度调查结果（由卫生行政部门或委托第三方社会调查机构开展）。 五、评审判定方式 评审表达方式： A--优秀：持续改进后有成效； B--良好：有监管、检查结果； C--合格：能有效执行； D--不合格：仅有制度、规章、流程； E--不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准或同意不设置的项目） 评审判定原则： 要达到B档（良好）者，必须先符合C档（合格）的要求； 要达到A档（优秀）者，必须先符合B档（良好）的要求。 评审结论分类：甲等、乙等、不合格。 六、评分说明遵循原理 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法：P--plan计划：界定问题，确定目标，规划人、事、物、对策实施步骤及活动计划； D--do执行：确实执行计划； C--check检查：总结执行结果，注意效果，找出问题； A--action处理：对总结结果进行处理，对为达到目标的项目采取对策进一步PDCA循环，以达到目标，若已达成或超越目标，则将次对策标准化。
医院年检自查报告(精选多篇)
医院年检自查报告(精选多篇) 第一篇：医院年检自查报告 县目标办： xx年，我院在县委、县政府的领导下，卫生主管部门的具体指导下，紧紧围绕县委、县府中心工作，突出“以病人为中心，以提高医疗护理质量为核心，构建和谐医患关系”的工作目标，深入开展“医院管理年”活动，切实加强医院管理，狠抓内涵建设，注重医疗环节，安全意识得到增强，医疗护理质量进一步提高，医疗费用得到有效控制，医德医风进一步好转，病员满意度进一步提高，医疗业务大幅度上升，社会效益和经济效益成效显著。现将xxxx年目标任务完成情况自查情况汇报如下： 一、事业发展： （一）、经济效益： 1、年度经济目标完成情况 xxxx年，我院各项收入（含卫校）合计xxxx万元，较去年同期增长15.6%，完成年度目标任务的120%；项目资金争取11万元，完成年度目标任务的5.5%；设备投入500余万元，完成年度目标任务的100%。 2、加大招商引资力度,积极争取项目资金 我院各项事业的飞速发展得到了省卫生厅的高度重视，为我院配置“国家农村巡回医疗车”一辆.其中，随车配置的医疗设备价值高达70余万元。同时，我院开展与省内高等医药院校的横向联系，得到了xx医院的大力支持，该院为我院捐赠了价值101万元的医疗设备；xx卫生职业学校争取到省卫生厅培训项目资金11万元，为院校的发展壮大和本地区卫生事业的发展做出了有益的贡献。
3.完善投入，促进发展 为了满足人民群众日益增长的健康需求，今年，我院加强了设备投入，其中，包括由省招标局招标完成的价值348万元的c臂和dr已经安装完成，投入了使用。全年，共投资约500余万元，购进设备计30台件，有力的满足了临床的需要，使老百姓不用到xx就能够做到一些大型检查。 （二）、社会效益： 今年，我院门诊住院病员的社会满意度自查为95.6%，较上年又有提高，进一步树立医院的良好公众形象。 医保农合工作持续开展，全年共为750人次出院社保病员报销医药费用 172.5411万元，全年共为6989人次出院农保病员报销医药费用624.9422万元，医院积极宣传新农合政策，同时对农村参合病员的用药情况规定了一定比例，全力维护患者利益。新农合参合农民住院费用报付比例为31.26%，较上年度大幅度提高，使每一个病人都感受到党的惠民政策暖人心。 我院还积极派人参加科技四下乡、计生三结合和向林强同志学习活动，由院长亲自带队，组织医务人员下乡义诊五次，到xx为当地老百姓免费诊治、咨询，向困难群众赠送药品及钱物，受到社会好评。 （三）、班子建设 1、加强班子建设，争创“四好”班子。一年来，医院领导班子按照中省市县关于加强党风廉政建设的要求，在实施党风廉政建设责任制过程中，做到领导重视、目标明确、重在落实，严格实行一岗三责，进一步推动了我院党风廉政建设工作朝着“党委统一领导，党政齐抓共管，纪委组织协调，部门各负其责，依靠群众的支持和参与”的方向健康发展。医院党政都交换了新鲜血液，三名年富力
三甲医院等级评审标准试题及标准答案
三甲医院等级评审标准试题及答案 一、填空题： 1、《三级综合医院评审标准实施细则（2０1１年版)》共设置7章７3节３78条标准与监测指标。 2、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版）》第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标。 3、《三级综合医院评审标准实施细则(201１年版)》评分说明的制定遵循ＰDCA循环管理Ｐ即ｐｌaｎ计划,D即do实施,C即chｅｃk检查，A即ａction改进。 4、根据《三级综合医院评审标准实施细则(20１1年版)》评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥60％,A级≥20%;其中48条核心条款要求:C级≥１00％,B级≥70％,A级≥２０％。 5、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责，社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵。 ６、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查。 ７、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪;其重点在于质量和安全，核心是以病人为中心，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全。 10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。 １１、医院内部管理机制条款中,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督。 13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 二、选择题 1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。C款标准有等规定。（AＣDE） A、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。Ｂ、临床科室主任具有正高职称>90%。 Ｃ、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.１5:1． D、病房护士与开放床位之比不低于０．4：１． Ｅ、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。符合Ａ条款要求,必须做到。(ＡBD) A、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 B、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料。 C、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 Ｄ、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 3、将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责。具体要求有
二级医院评审基本标准
二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急
救队伍接收成批病员进行院内急救。 3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织
三甲复评审之医院感染及传染病知识
医院感染及传染病知识汇编 （一）什么是医院感染？（全体医护人员） 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。 医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 无明显潜伏期的，一般指入院48小时后发生的感染。 （二）什么是医院感染暴发？（全体医护人员） 指在医院或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（三）医院感染暴发报告（全体医护人员） 发现本科室内可疑同种或同源感染病例3例以上→立即电话报告医院感染管理科 微生物室发现某病区有同种细菌感染3株或3株以上者→立即电话报告医院感染管理科感染管理科核查后→电话报告主管院长→调查证实出现医院感染流行时，报告市卫生局及市CDC。 （四）科室医院感染暴发报告的第一责任人是谁？（全体医护人员） 本科室负责人。 （五）、医院发现哪些情况应于12小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？（全体医护人员） 1、5例以上疑似医院感染暴发； 2、3例以上医院感染暴发。 （六）、医院发生哪些情形应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？（全体医护人员） 1、10例以上的医院感染暴发； 2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 3、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 （七）、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时应该怎么办？（全体医护人员）1、隔离感染病人，保护易感病人。2、确定感染暴发的感染途径后采取相应的干预控制。3、加强医务人员手卫生、标准预防和无菌操作技术。4、做好环境卫生清洁消毒。 （八）、医院感染管理组织架构 医院感染管理委员会：-——负责全院医院感染管理的规划与指导。 医院感染管理科：——负责全院医院感染管理防控工作的监督、指导与落实。 各科室感染监控小组：——负责本部门医院感染的防控。 （九）控制医院感染最简单有效的方法是什么？（全体医护人员） 加强医务人员手卫生、做好清洁消毒及隔离。 （十）、医院感染重点部门有哪些？ 包括重症医学科、新生儿病房、手术室、内镜室、消毒供应室、产房、血液透析室、口腔科等。 （十一）医院感染的三要素（感染链）是什么？（全体医护人员） 感染源、感染途径、易感人群。 （十二）医院感染的感染途径及标识？（全体医护人员） 1、接触传播（蓝色） 2、飞沫传播（粉色） 3、空气传播（黄色） （十三）什么是医务人员手卫生？ 为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（全体医护人员）
等级医院评审实施方案
XXXXX医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保
我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)
三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放， 以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。
等级医院评审考试题库以看
《等级医院评审细则》考试题库 说明： 1.此题库仅为《等级医院评审细则》一书中相关内容的重点，但考试时题型可 能会发生变化。 2.其余知识竞赛内容不再进行题库的汇总。 3.请大家认真复习，祝愿取得好的成绩。 一．填空题（共80题） 1.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第一至六章共 63 节 321 条 583 款标准，其中核心条款共 33 项。 2.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中标准共计分三类，分别为基本标准、 核心条款及可选项目，其中核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全及患者权益的标准。 3.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理， P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A 即action（行动．改进．成效）。 4.《二级综合医院评审标准（2012年版）》的结果判定模式：运用质量管理PDCA的原理， 把每条标准执行力分为四档表达方式，即“A--优秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。评审结果判定通则：要达到“B--良好”档者，必须符合“C--合格” 档的要求、要达到“A--优秀”档者，必须符合“B--良好”档的要求。 5.根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果,达到“二级甲等”医 院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥ 60%，A级≥ 20%；其中33项核心条款要求：C级≥100%，B级≥ 70%，A级≥ 20%。 6.此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从 规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，提高医务人员待遇。 7.省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当 调整，但调整原则是：内容只增不减．标准只升不降。 8.医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参及，公平公正；评审方针是以 评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。 9.“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程．培训．执行．检查．反馈．整改．落 实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。 10.医院等级评审分为周期性评审．不定期重点检查。 11.追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进 行追踪。 12.医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心 是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 13.医院人员编制要求，每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士， 全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5% 14.住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，
医院等级评审院科两级需培训的知识点
医院等级评审院科两级需培训的知识点 1、落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。开展相关的培训与教育。（院级）[ 2861 P25] （责任部门：院办；培训范围：全员；要求：医院开展创建“平安医院”九点要求的相关培训的课件及培训签到记录。） 2. 对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。（院级）[2631 P21] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：医院主管部门组织维护与尊重患者合法权益方面培训的教育与培训资料，其中包括医务人员告知技巧的培训、沟通方式及采用的方法等。） 3. 规范使用与管理抗菌药物。实行三级管理, 临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。（院级）[4523 P47] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院对医师的培训、考核、授权资料。） 4、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。（院级）[4231 P39] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院各岗位“三基”培训计划、内容及考核制度。） 5、组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓 率》90% （院级）[4242 P40] （责任部门：医务处、护理部；培训范围：临床医护人员；要求：查阅患者安全目标相关制度培训课件与考核资 料。实地查看患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率》90%。） 6、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核, 包括 患者的知情同意。（院级）[4421 P44] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅“临床路径与单病种质量管理”培训课件、考核记录） 7、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（院级）[4511 P46] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅相关资料） 8、对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。（院级）[41551 P92] [42061 P130] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅针对医务人员的培训、考核记录（视频、照片、试卷、得分等）） 9、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行, 当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（院科两级）[2411 P18]
医院等级评审自查报告
等级评审自查报告 ⅩⅩ医院 根据卫生局年初工作安排，我院于ⅩⅩ年3月5日至今认真组织全院职工学习《四川省综合医院评审标准》、《内江市一级综合医院评审标准（ⅩⅩ年版）》的要求进行了自查,初步认为具备一级综合医院标准。现将我院等级评审自查情况报告如下： 一、基本情况 ⅩⅩ医院位于县城西部的镇西镇萝卜街150号，全镇有30个行政村，2个社区居民委员会，全镇辐员面积128平方公里，总人口78000余人，西与荣县高山镇比邻，周边辐射人口3万余人。医院占地772.5平方米，建筑面积1706平方米、租用面积584平方米，总建筑面积2290平方米。其中：门诊、住院部用房1224平方米，设置床位35张，拥有200mAX光机、半自动生化分析仪、全自动尿液分析仪、血细胞分析仪、麦迪逊彩色多普勒超声诊断仪、数字化心电图机、电子胃镜、肠镜、膀胱镜、全自动麻醉机等万元以上设备20台件，配有急救车一辆及急诊抢救箱、洗胃机、简易呼吸机等急救设备。全院职工36人。现有专业技术人员27人（大专学历3人、中专24人），其中：中级职称5人（中医主治医师1人）、初级职称2人，占卫技人数的25.9%；助理医师2人，占卫技人数的7.4%；药师(士)3人，占卫技
人数的11.1%；护士6人，占卫技人数的22.2%；开设内、外、妇、儿、中西医等临床科室及放射、检验、B超、心电图等辅助科室，服务半径12公里，是新型农村合作医疗、城镇职工、居民医保定点医疗机构，是威远县精神文明、爱国卫生先进单位、平安单位。 二、重点工作 1、落实妇幼保健制度，提高服务妇幼能力。协助当地人民政府和镇西中心卫生院以孕产妇系统管理为平台，提高服务妇幼保健能力，新生儿患病率逐年下降，辖区优生优育水平逐步提高。全面开展计划生育技术服务，为辖区群众提供避孕节育及相关咨询。加强孕产妇住院分娩宣传，督促辖区孕产妇住院分娩，孕产妇住院分娩率100%、孕产妇、新生儿死亡率为0。系统管理率、新生儿疾病筛查率、听力筛查率、儿童系统管理率均达85%以上。孕产妇产前检测不少于5次，产后访视不少于2次；新生儿访视不少于4次。全面实施妇女保健和妇科病筛查与治疗。 2、充分利用各种健康主题日和宣传板报、横幅、宣传栏、播放音像资料等方式大力宣传健康知识，举办健康知识讲座，使群众的健康意识和行为明显改善，群众防病知识明显提高。 3、管好新农合资金，确保平稳安全运行。在新农合的补偿工作中，我们严格执行补偿审核制度和各项诊疗规范，严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示制和