个案护理查PPT模版
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否认家族有遗传病史。
生活习惯与自理程度：
本地常住，无烟酒不良嗜好。 患者饮食…..，营养状况……。 睡眠…..。 大便、小便………..。 自理能力…..完全辅助。
心理社会评估：
农民，与爱人、儿子同住， 生活规律，关系和谐， 家庭支持系统良好。 夫妇二人有基本的生活费来源，医药费按农保规定缴付。 患者及家属能积极配合治疗。
非危急的问题： 1：营养失调，低于机体需要量 与代谢增加有关。 诊断依据：患者消瘦，腹部皮下脂肪4MM 2：自理能力缺失， 与脑卒中后肢体偏瘫有关 诊断依据：自理能力评分2分，生活完全依赖。
二、潜在的护理问题：
1：有皮肤完整性再次受损的可能 与感染、长期卧床有关
ຫໍສະໝຸດ Baidu
诊断依据：
三、合作性问题：
1：心律失常 诊断依据：10.24心电图示：窦性心动过速104次/分,室性早博（呈三联律）
【参考文献】《***》书籍、 2010～2014年期间护理核心期刊内容
护士长(护理专家)理论提问4：
如何做好该病人的胃造瘘口的护理和肠内营养？
【参考文献】 2010～2014年期间护理核心期刊内容
护士长(护理专家)总结
总结
今天的个案护理查房活动开展得很好，责任护士根据该病人现存的与潜在 的护理问题制定合适的护理计划、采取了及时有效的护理措施，取得可见的护 理效果，辅助护士根据该病人动态变化提出了补充护理诊断，使该份护理计划 更趋于完整。 另外，各位护士多事先做了充分的理论准备、查阅大量护理文献，每位护 士都积极踊跃发言，活跃了我们的护理查房活动氛围 ，也拓展各位护士新知 识点。
吸氧管、浅静脉留置、胃造瘘和膀胱造瘘等各种管道在位通畅。
护士长(护理专家)提问：
从今天的护理查房结果来看，目前**床 *先生，还有可能存在那 些护理问题？请哪位护士补充回答。
【围绕该患者现存护理问题，展开讨论】
护士1回答：
目前该患者****症状 或者****治疗 或者****护理措施的效果不佳
针对以上问题： 【参考文献】 2010～2014年期间护理核心期刊内容： 提出了**新理论、新的护理措施，我们不妨试用一下，再跟进其效果。
一例********** 个案护理查房
****病区-情景模拟 *** 2014.08.16
请重视:红色字体部分
个案护理查房的目的：
1.**********; 2.************； 3.******************; 4.********************。
责任护士汇报病史
护士2回答：
有下肢静脉血栓的危险，与感染、长期卧床有关 诊断依据： D2聚体3.06，血沉 64
【参考文献】 2010～2014年期间护理核心期刊内容 提出以下新的护理措施： 护理措施： 1、 2、 3、 4、
护士3回答
护理问题：患者住院期间不发生胃造瘘口，膀胱造瘘口感染 诊断依据：
【参考文献】 2010～2014年期间护理核心期刊内容 提出以下新的护理措施：
2：电解质紊乱 诊断依据：10.23血气查示：钠离子130mmol/L 氯离子95mmol/L 10.24血气查示：钠离子139mmol/L 氯离子101mmol/L 10.28血气查示：钠离子134mmol/L 氯离子96mmol/L 10.29电解质查示：钠离子134.8mmol/L氯离子98.2mmol/L
护理措施：
（１）、 （２）、 （３）、 （４）、 （５）、
护士长(护理专家)小结：
责任护士详细评估患者，根据患者的主观资料、客观资料提出 了*个现存的问题、*个潜在的护理问题、*个合作性问题并制定了可行 的护理计划，各班护士按照责任护士制定的护理计划，逐一落实各项护 理措施，经过责任护士与各班辅助护士精心护理，该患者病情稍见好转.
(患者近期照片)
目前该病人存在的护理问题
一、现存的护理问题：
危急的问题： 1：清理呼吸道无效，有窒息的危险 与呼吸道感染、分泌物过多、 咳嗽无力有关。 诊断依据: 听诊双肺有较多湿啰音，痰液粘稠，不易排出。 2：低效性呼吸型态，呼吸困难 与肺部感染、换气功能障碍、呼吸道分泌物过多、通气功能 障碍有关。 诊断依据：SPO2 89%,皮肤和肢端发绀，痰液粘稠，不易排出。
、、、、、、、、、、
护士长(护理专家)专科护理查 体
【要求：按《护理程序（体格检查）流程》进行】 突出护理质量督查： 生命体征测量、 阳性体征了解、 专科护理技术及管路情况、 基础护理“三短六洁”落实质 量
护理查体汇总（**月**日
**时
）
T：36.8 ℃, P：90 次／分，R：18次／分，BP：120／ 80mmHg spo2 82%,皮肤稍有紫绀。，精神萎，两侧瞳孔神志清等大 等圆，直径2.5mm,对光反应存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合， 颈软，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗，两肺可 闻及明显湿啰音，神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在 位外露15cm，膀胱造瘘管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳 痛，双下肢不肿，
3：多重耐药菌感染
诊断依据: 10.28痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）
护理目标与措施
一、清理呼吸道无效，有窒息的危险
护理目标：患者住院期间不发生窒息。
护理措施：
1、正确评价吸痰指针，观察痰液性质，量，并记录。及时清理呼吸道分泌 物，保持呼吸道通畅。床边备吸痰器。 2、 翻身拍背，促进排痰。 3、 按医嘱及时、准确用药。 4、保持环境舒适洁净，合适的温湿度。 5、予以高蛋白、高维生素、足够热量的流质饮食,保持充足的水分摄入。
外敷中药。
辅助检查阳性指标：
10.23：白细胞14.2，中性细胞比例87.3%，D2聚体3.06mg/L，血沉 64， 血糖10.79mmol/L 10.24：心电图示：窦性心动过速104次/分,室性早博（呈三联律） 10.28：痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）
入院临床诊断：
1. 2. 3.
主要治疗：
针对该疾病最新的治疗方案**** 最新的治疗技术**** 与最新的治疗方案、技术相关护理注意点****
【参考文献】《***》书籍、 2010～2014年期间护理核心期刊内容
护士长(护理专家)理论提问2：
【参考文献】《***》书籍、 2010～2014年期间护理核心期刊内容
护士长(护理专家)理论提问3：
护理查体：
患者面色苍白、唇不干裂、口腔无异味、鼻唇沟间皮肤完整无压疮； 左侧腋后15*15cm散在红色皮疹，背部大片皮肤皮疹。左腋后有 15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm浅度溃疡期压疮，干燥无渗 液，外敷中药，右足有5*5cm浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中药。 两侧腋下、腹股沟处、膝关节内无汗迹； 胃造瘘和膀胱造瘘处皮肤干燥，无破损。 全身其他部位皮肤清洁干燥、无破损，无异味。
【要求：按“四史”、“五个方面”、“六个社会心理问题”汇
[病史摘要]
姓名，性别，年龄，职业。 主诉:***********于(入院时间) 2013.10.23日19时20分， (入院方式)由 120救护车接诊后，平车推送****病区***床
现病史：
既往史、过敏史、家族史：
既往有……………….史，留有……………….等后遗症，患者长期卧床，生 活完全不能自理。 否认“高血压病”“糖尿病”“心脏病”病史，否认“慢支”病史。 否认药物、食物过敏史。
**月**日体查情况:(24h)
T：36.8 ℃, P：90 次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg， spo2 89%。神志清，精神萎，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反应 存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，右侧肢体肌力1级， 左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音，神经系 统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位，外露30cm，膀胱造瘘 管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，左腋后 有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥 无渗液，外敷中药，右足跟有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，
从今天护理查房的结果来看，患者新的护理问题不断出现 ***********希望责任护士根据患者病情变化及时进行阶段性效果评 价，做到及时动态评估、及时提出新的护理问题、以新的护理措施的跟 进，提高分析问题解决问题的能力，保证病人得到优质，全面，安全的 护理。
护士长(护理专家)理论提问1：
侧重：与本疾病相关的新理论、新技术、新措施的介绍
生活习惯与自理程度：
本地常住，无烟酒不良嗜好。 患者饮食…..，营养状况……。 睡眠…..。 大便、小便………..。 自理能力…..完全辅助。
心理社会评估：
农民，与爱人、儿子同住， 生活规律，关系和谐， 家庭支持系统良好。 夫妇二人有基本的生活费来源，医药费按农保规定缴付。 患者及家属能积极配合治疗。
非危急的问题： 1：营养失调，低于机体需要量 与代谢增加有关。 诊断依据：患者消瘦，腹部皮下脂肪4MM 2：自理能力缺失， 与脑卒中后肢体偏瘫有关 诊断依据：自理能力评分2分，生活完全依赖。
二、潜在的护理问题：
1：有皮肤完整性再次受损的可能 与感染、长期卧床有关
ຫໍສະໝຸດ Baidu
诊断依据：
三、合作性问题：
1：心律失常 诊断依据：10.24心电图示：窦性心动过速104次/分,室性早博（呈三联律）
【参考文献】《***》书籍、 2010～2014年期间护理核心期刊内容
护士长(护理专家)理论提问4：
如何做好该病人的胃造瘘口的护理和肠内营养？
【参考文献】 2010～2014年期间护理核心期刊内容
护士长(护理专家)总结
总结
今天的个案护理查房活动开展得很好，责任护士根据该病人现存的与潜在 的护理问题制定合适的护理计划、采取了及时有效的护理措施，取得可见的护 理效果，辅助护士根据该病人动态变化提出了补充护理诊断，使该份护理计划 更趋于完整。 另外，各位护士多事先做了充分的理论准备、查阅大量护理文献，每位护 士都积极踊跃发言，活跃了我们的护理查房活动氛围 ，也拓展各位护士新知 识点。
吸氧管、浅静脉留置、胃造瘘和膀胱造瘘等各种管道在位通畅。
护士长(护理专家)提问：
从今天的护理查房结果来看，目前**床 *先生，还有可能存在那 些护理问题？请哪位护士补充回答。
【围绕该患者现存护理问题，展开讨论】
护士1回答：
目前该患者****症状 或者****治疗 或者****护理措施的效果不佳
针对以上问题： 【参考文献】 2010～2014年期间护理核心期刊内容： 提出了**新理论、新的护理措施，我们不妨试用一下，再跟进其效果。
一例********** 个案护理查房
****病区-情景模拟 *** 2014.08.16
请重视:红色字体部分
个案护理查房的目的：
1.**********; 2.************； 3.******************; 4.********************。
责任护士汇报病史
护士2回答：
有下肢静脉血栓的危险，与感染、长期卧床有关 诊断依据： D2聚体3.06，血沉 64
【参考文献】 2010～2014年期间护理核心期刊内容 提出以下新的护理措施： 护理措施： 1、 2、 3、 4、
护士3回答
护理问题：患者住院期间不发生胃造瘘口，膀胱造瘘口感染 诊断依据：
【参考文献】 2010～2014年期间护理核心期刊内容 提出以下新的护理措施：
2：电解质紊乱 诊断依据：10.23血气查示：钠离子130mmol/L 氯离子95mmol/L 10.24血气查示：钠离子139mmol/L 氯离子101mmol/L 10.28血气查示：钠离子134mmol/L 氯离子96mmol/L 10.29电解质查示：钠离子134.8mmol/L氯离子98.2mmol/L
护理措施：
（１）、 （２）、 （３）、 （４）、 （５）、
护士长(护理专家)小结：
责任护士详细评估患者，根据患者的主观资料、客观资料提出 了*个现存的问题、*个潜在的护理问题、*个合作性问题并制定了可行 的护理计划，各班护士按照责任护士制定的护理计划，逐一落实各项护 理措施，经过责任护士与各班辅助护士精心护理，该患者病情稍见好转.
(患者近期照片)
目前该病人存在的护理问题
一、现存的护理问题：
危急的问题： 1：清理呼吸道无效，有窒息的危险 与呼吸道感染、分泌物过多、 咳嗽无力有关。 诊断依据: 听诊双肺有较多湿啰音，痰液粘稠，不易排出。 2：低效性呼吸型态，呼吸困难 与肺部感染、换气功能障碍、呼吸道分泌物过多、通气功能 障碍有关。 诊断依据：SPO2 89%,皮肤和肢端发绀，痰液粘稠，不易排出。
、、、、、、、、、、
护士长(护理专家)专科护理查 体
【要求：按《护理程序（体格检查）流程》进行】 突出护理质量督查： 生命体征测量、 阳性体征了解、 专科护理技术及管路情况、 基础护理“三短六洁”落实质 量
护理查体汇总（**月**日
**时
）
T：36.8 ℃, P：90 次／分，R：18次／分，BP：120／ 80mmHg spo2 82%,皮肤稍有紫绀。，精神萎，两侧瞳孔神志清等大 等圆，直径2.5mm,对光反应存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合， 颈软，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗，两肺可 闻及明显湿啰音，神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在 位外露15cm，膀胱造瘘管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳 痛，双下肢不肿，
3：多重耐药菌感染
诊断依据: 10.28痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）
护理目标与措施
一、清理呼吸道无效，有窒息的危险
护理目标：患者住院期间不发生窒息。
护理措施：
1、正确评价吸痰指针，观察痰液性质，量，并记录。及时清理呼吸道分泌 物，保持呼吸道通畅。床边备吸痰器。 2、 翻身拍背，促进排痰。 3、 按医嘱及时、准确用药。 4、保持环境舒适洁净，合适的温湿度。 5、予以高蛋白、高维生素、足够热量的流质饮食,保持充足的水分摄入。
外敷中药。
辅助检查阳性指标：
10.23：白细胞14.2，中性细胞比例87.3%，D2聚体3.06mg/L，血沉 64， 血糖10.79mmol/L 10.24：心电图示：窦性心动过速104次/分,室性早博（呈三联律） 10.28：痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）
入院临床诊断：
1. 2. 3.
主要治疗：
针对该疾病最新的治疗方案**** 最新的治疗技术**** 与最新的治疗方案、技术相关护理注意点****
【参考文献】《***》书籍、 2010～2014年期间护理核心期刊内容
护士长(护理专家)理论提问2：
【参考文献】《***》书籍、 2010～2014年期间护理核心期刊内容
护士长(护理专家)理论提问3：
护理查体：
患者面色苍白、唇不干裂、口腔无异味、鼻唇沟间皮肤完整无压疮； 左侧腋后15*15cm散在红色皮疹，背部大片皮肤皮疹。左腋后有 15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm浅度溃疡期压疮，干燥无渗 液，外敷中药，右足有5*5cm浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中药。 两侧腋下、腹股沟处、膝关节内无汗迹； 胃造瘘和膀胱造瘘处皮肤干燥，无破损。 全身其他部位皮肤清洁干燥、无破损，无异味。
【要求：按“四史”、“五个方面”、“六个社会心理问题”汇
[病史摘要]
姓名，性别，年龄，职业。 主诉:***********于(入院时间) 2013.10.23日19时20分， (入院方式)由 120救护车接诊后，平车推送****病区***床
现病史：
既往史、过敏史、家族史：
既往有……………….史，留有……………….等后遗症，患者长期卧床，生 活完全不能自理。 否认“高血压病”“糖尿病”“心脏病”病史，否认“慢支”病史。 否认药物、食物过敏史。
**月**日体查情况:(24h)
T：36.8 ℃, P：90 次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg， spo2 89%。神志清，精神萎，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反应 存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，右侧肢体肌力1级， 左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音，神经系 统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位，外露30cm，膀胱造瘘 管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，左腋后 有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥 无渗液，外敷中药，右足跟有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，
从今天护理查房的结果来看，患者新的护理问题不断出现 ***********希望责任护士根据患者病情变化及时进行阶段性效果评 价，做到及时动态评估、及时提出新的护理问题、以新的护理措施的跟 进，提高分析问题解决问题的能力，保证病人得到优质，全面，安全的 护理。
护士长(护理专家)理论提问1：
侧重：与本疾病相关的新理论、新技术、新措施的介绍