原发性肝癌的诊断及治疗

五、 其它
1.一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农 药、乙醇等均是可疑的致癌物质。
2.肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管细胞上 皮增生，为导致原发性肝癌的原因之一。
3.微量元素铜、锌高,钼、硒低可能与肝癌发生有关。 4.家族聚集现象提示遗传因素也可能起一定作用。
病理
一、大体形态分型
1、块状形 最多见。癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块， 可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，成膨胀性生长。肿 块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织容易发生坏死，引起肝破裂。
三、黄疸
一般在晚期出现(9.1%)，可因肝细胞损害而 引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管， 或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。
四、肝硬化征象
肝癌伴有肝硬化门脉高压可有脾大、 腹水、静脉侧枝循环形成等表现。
五、恶性肿瘤的全身性表现
1.有进行性消瘦(42.0%)、发热(15.3)、食欲不振 (34.2%)、乏力(27.9%)、营养不良和恶病质等表现。
原发性肝癌的诊断及治疗进展
山东大学齐鲁医院消化内科 袁孟彪 周 涛
概述
原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）简称 肝癌，是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。其主要病理类型 有三种，即肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、 胆管细胞癌（cholangiocellular carcinoma）和混合型肝癌， 其中HCC约占90%以上，胆管细胞癌不足5%，多见于泰国以及我 国香港、广东等肝吸虫较多的地区。
3. 乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实， 但肯定是促癌因素之一。
4. 丁型肝炎病毒（HDV）和庚型肝炎病毒（HGV）感染也可能与 肝癌相关联。
二、肝硬化
1. 原发性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，多为乙型病 毒性肝炎后的大结节性肝硬化。
2. 丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型 病毒性肝炎。
3. 黄曲霉毒素B1与HBV感染对肝癌的发生可能有协同作用。
四、饮用水污染
1.肝癌高发区启东报道，饮池塘水的居民与饮井水 的居民肝癌死亡率(/10万)有明显差别(塘水141.4、泯沟 水72.3、河水43.5、浅井水22.3、深井水22.3)。
2.池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源， 可能与肝癌有关。
二、细胞分型
1、肝细胞型 癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占 肝癌的90%。癌细胞曾多角星或圆形，排列成巢或索间 有丰富的血窦而无间质成分。
2、胆管细胞型 由胆管细胞发展而来，此型少见。 癌细胞呈立方型或柱状。排列呈腺体，纤维组织较多， 血窦较少。
3、混合型 上述二型同时存在，或呈过渡类型，及 不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。
流行病学
□在世界恶性肿瘤的发病中男性为第七位，女性为第九位；在我国是 第三位，仅次于胃癌和食管癌。
□每年约有26万人死于肝癌，我国每年死于肝癌的人数约为11万，占 世界死亡人数的40%左右。
□本病可发生于任何年龄，以40-49岁居多，男女之比为2-5：1 □世界各地发病率呈上升趋势，我国高发区位于东南沿海,而湖南、
2. 伴癌综合征，以自发性低血糖症(4.6%-30%）、 红细胞增多症(11.7%)较常见，其他罕见的有高血钙 (4.26%-10%)、高血wenku.baidu.com(11.0%)、类癌综合征等。
六、转移灶症状
如发生肺、骨、胸腔等处的转移，可产生相应的症 状。胸腔转移以右侧多见，可有胸水征。骨骼或脊柱转 移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移可有神经 定位体征。
三、新分型
1、膨胀形 边界清，多发或单发，常伴有肝硬 化。
2、浸润型 边界不清，多无肝硬化。 3、混合型 4、弥漫型 5、特殊型 如带蒂外生型、门脉癌栓型。 6、纤维板层型 癌巢中板状纤维基质及嗜酸颗 粒胞浆，周围纤维膜。好发于年轻人，多无肝硬化 及HBV感染，单个，AFP常阴性，病程长，转移少， 切除率高，预后较好。
四川亦居恶性肿瘤首位
病因及发病机制
一、病毒性肝炎
1. 肝癌中HBsAg及其它乙型病毒性肝炎阳性率达90%，提示乙型 肝炎病毒与肝癌的高发有关。HBV-DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中， HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。
2. 5%-8%患者抗HCV阳性，提示丙型病毒肝炎与肝癌的发病密切 有关。
3. 在欧美地区，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。 4. 肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝 细胞损害引起再生或不典型增生。
三、 黄曲霉毒素(AFB1)
1. 动物实验证明，黄曲霉菌的代谢产物黄曲霉毒素B1有强 烈的致癌作用。
2. 流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素B1污染 严重的地区，肝癌发病率也较高，提示黄曲霉毒素B1可能是某 些地区肝癌高发的因素。
2、结节型 为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm 左右，结节多数在肝右叶，与四周组织的分解不如巨块型清楚。常 伴有肝硬化。
3、弥漫型 有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与 肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭 死亡。此型最少见。
4、小癌型 孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直 径之和小于3cm者称为小肝癌。
临床表现
肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。经AFP普查检出 的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。自行 就诊多属中晚期，其主要特征如下：
一、肝区疼痛
半数以上(68.5%)患者有肝区疼痛，多为持 续性肿痛或钝痛，当肝表面的癌结节破裂，可产 生急腹症的表现。
二、肝大
呈进行性大(84.7%)，质地坚硬，表面凹凸 不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整 齐，常有不同程度的压痛。于肝区肿瘤部位，可 以听到响亮的连续性吹风样血管杂音。
七、并发症
1.肝性脑病，约1/3因此死亡。 2.消化道出血，约占肝癌死亡原因的15% 。 3.肝癌癌结节破裂,约10%因此致死。 4.各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。
实验室检查
一、肿瘤标记物的检测
（一）一线 AFP 阳性率70~90%。