红斑鳞屑性皮肤病皮肤镜诊断专家共识(2016版)

红斑鳞屑性皮肤病皮肤镜诊断专家共识（2016版）

中西医结合学会皮肤性病学专业委员会

皮肤影像学亚专业委员会

皮肤镜是一种无创检查手段，具有放大作用，可以透过表皮角质层，显示表皮和真皮浅层的色素和血管结构，与组织病理表现有一定对应关系。皮肤镜最初应用于诊断色素性肿瘤，近年来皮肤镜检查已经推广到更广泛的领域，如红斑鳞屑性皮肤病、良性或恶性非色素性皮肤肿瘤、血管性疾病、感染性疾病、毛发及甲病等。皮肤科最常见的以红斑鳞屑为主要表现的皮肤病大多具有独特的临床表现，可以根据临床表现作出诊断，但对于不典型的病例，有时需要进行组织病理学检查明确诊断。由于大多数红斑鳞屑性皮肤病的病变主要发生于表皮和真皮浅层，具有色素及血管结构的改变，近期国内外文献报道和临床应用发现红斑鳞屑性皮肤病，如银屑病，湿疹/皮炎，脂溢性皮炎，玫瑰糠疹，扁平苔藓及早期蕈样肉芽肿等，具有特征性的皮肤镜表现，皮肤镜检查在这些疾病中，能够起到辅助诊断的作用，配合组织病理检查的实施，能够提高诊断的准确率。

红斑鳞屑性皮肤病的皮肤镜诊断步骤及描述术语

在皮肤镜检查前应观察皮损的数量、形态及分布，初步判断疾病的性质，即炎症性或肿瘤性，色素性或非色素性。皮肤镜检查这类疾病时，首先判断血管的形态，其次判断血管的分布，最后判断是否存在附加特征，最终做出诊断。

1 相关的血管形态描述术语

点状血管(dotted vessel)表现为密集排列的小的点状结构; 小球状血管(glomerular vessels) 是点状血管的一种特殊类型，表现为扭曲的血管成簇分布，似肾小球样;发夹样血管(hairpin-like vessels)表现为扭曲或弯曲的血管;环状血管表现为闭合扭曲或者弯曲的血管;线状血管(linear vessels) 表现为水平方向的红色线状结构;分支状血管(arborizing vessels) 表现为直径大的血管不规则的分支成极小的终末毛细血管; 非典型血管(atypical vessels) 表现为无法用特定血管形态描述的线状或环形血管; 细的短棒状血管(fine short linear vessel) 表现为细短的线状血管; 精子样血管结构(spermatozoa-like structures) 为由点状血管和细的弧形线状血管组成的复合血管结构，似“精子样” ;红斑(erythema) 表现为粉红色无血管的结构，通常出现在皮损边缘或消退区( 图1) 。

1．1 对血管分布的描述，包括: 一致性分布(regular distribution) 、灶性分布(pathy distribution) 、边缘分布(peripheral distribution) 、放射状分布(radial distribution) 等。

1．2 附加特征 (1) 背景颜色: 暗红、鲜红、淡红、黄色、橘黄色; (2) 鳞屑: 颜色及分布;

(3) 白色网纹 ( whitish striae) 、无结构区、蜂窝状色素网( honeycomb network) 、蓝灰色点等;(4) 溃疡，出血。

2 红斑鳞屑性皮肤病的皮肤镜特征

2．1 银屑病具有特征性的皮肤镜表现; 皮肤镜可以用于银屑病与湿疹、头皮银屑病与头皮脂溢性皮炎的鉴别诊断; 发现甲周及甲下的血管扩张，出血及肉眼不可见的小脓疱，以及疗效和副作用的观察。

2．1．1 斑块状银屑病皮肤镜表现(图 2、3)

(1) 血管形态:点状血管、小球状血管、发夹样血管、环状血管，出现环状血管或发夹样血管对于诊断有很高特异性;(2) 血管分布:一致性分布; (3) 附加特征: 亮红色背景、弥漫分布的白色鳞屑。

2．1．2 皮肤镜下血管形态与病理的对应关系(图 4)

(1) 血管结构对应病理上表皮银屑病样增生，真皮乳头扩张的毛细血管，一直延伸到乳头顶部;(2) 皮肤镜与扩张的真皮乳头毛细血管垂直，显示点状或球状血管;(3) 皮肤镜与真皮乳头毛细血管一定角度倾斜，显示环状或发夹样的血管。

2．1．3 头皮银屑病皮肤镜表现(图 5)

(1) 与斑块状银屑病皮肤镜表现一致，毛囊周围有受累;(2) 血管形态:点状血管、小球状血管、发夹样血管、环状血管，出现环状血管或发夹样血管对于诊断有很高特异性;(3)血管分布:一致性分布; (4) 附加特征: 亮红色背景、弥漫分布的白色鳞屑和点状出血。

2．1．4 银屑病甲皮肤镜表现(图6)

(1) 血管形态:甲下及甲周皮肤扩张迂曲的毛细血管;(2) 血管分布:一致性分布;(3) 附加特征: 甲碎裂、甲下脓疱、出血;(4) 甲板剥脱提示银屑病病情严重，甲板近端出现鳞屑提示甲母质受累。

上排从左至右依次是：点状血管、小球状血管、发夹状血管、环装血管；

下排从左至右依次是：线状血管、分支状血管、非典型血管、精子样血管

图1 部分血管结构示意图

图2 斑块状银屑病皮肤镜下可见亮红色背景上一致性分布的点状或小球状血管以及白色鳞屑（×20）

图3 环状和发夹状血管，黑色箭头示环状血管，黄色箭头示发夹样血管（×50）

图4 斑块状银屑病病理：表皮银屑病样增生，真皮乳头可见扩张的毛细血管（HE，×100）血管结构的不同与扩张的真皮乳头毛细血管与皮肤镜的相对角度有关；黑色箭头所示方向可见点状或球状血管；黄色箭头所示方向可见环状血管或发夹状血管（×40）

2．1．5 红皮病型银屑病皮肤镜表现表现与斑块状银屑病类似。

2.1.6 皮肤镜对于银屑病治疗有效性以及副作用的评估(图7)

(1)治疗有效表现为血管结构的减少(点状血管、发夹样血管等) ; (2)应用糖皮质激素导致的早期皮肤萎缩表现为斑块区域内或周边出现红色线状血管。

2.2 湿疹/皮炎皮疹表现呈多形性，急性期和慢性期表现不一。

2.2.1 急性湿疹/皮炎的皮肤镜表现

(1) 皮肤镜下可见红斑;(2)偶可见鳞屑。

2．2．2 慢性湿疹/皮炎等皮肤镜表现(图 8)

(1) 血管形态:点状血管，球状血管; (2)血管分布: 灶性分布;(3) 附加特征: 黄色鳞屑呈灶性分布、暗红色背景。

2．2．3 皮肤镜对于斑块状银屑病与慢性湿疹/皮炎的鉴别诊断的意义

(1)斑块状银屑病表现为亮红色背景下一致性分布的点状血管或球状血管，可见弥漫分布的白色鳞屑;(2)慢性湿疹/皮炎表现为暗红色背景下灶性分布的点状或球状血管，可见灶性分布的黄色鳞屑;(3) 如出现环状血管或发夹样血管，对于诊断银屑病有很高的特异性(分别为91.9% 和 94.6%)。

2．3 脂溢性皮炎典型皮疹表现为黄红色斑片，上覆油腻性鳞屑或结痂。

2．3．1头皮脂溢性皮炎的皮肤镜表现(图9)

(1) 血管形态:分支状血管和非典型血管; (2) 血管分布:灶性分布;(3) 附加特征:无结构区域，蜂窝状色素网;(4)无结构区域表现为白色或黄色的点状无血管结构的区域，位于毛囊周围;(5) 蜂窝状色素网表现为均质的呈蜂窝样分布的网状色素，由相互连接的棕色色素环组成(可能与合并脂溢性脱发有关) ;(6)血管结构在组织病理上对应真皮乳头下方扩张的毛细血管。

图5头皮银屑病皮肤镜下可见亮红色背景下一致性分布的点状血管、球状血管以及白色鳞屑（×20）

图6 银屑病皮肤镜下可见甲廓黄箭头所示扩张迂曲的毛细血管，可见甲下瘀血、以及甲板近端鳞屑(×20) 图7 头皮银屑病皮损外用糖皮质激素后，皮肤镜下可见点状血管(红色箭头)以及皮损周边明显的红色线状血管(黄色箭头) ，提示早期皮肤萎缩(×20)