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医学影像(放射)检查申请单

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姓名：性别：男 / 女年龄：申请日期：科室：住院号：床号：申请医生：主要病史及体征：

既往或其他重要的辅助检查结果：

检查目的：

检查前准备：

影像检查记录

对比剂不良反应记录

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