特殊人群高血压的管理(完整版)

特殊人群高血压的管理（完整版）摘要高血压是心血管疾病最为重要的危险因素之一，降压治疗的最终目的是降低患者心血管事件风险。

高血压患者的临床特征不同，其心血管系统危险水平有所不同，因此血压控制目标与降压药物选择亦有所不同。

根据我国现行高血压防治指南，对于一般高血压患者，应将其血压控制在<140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。

为使血压达标，首先应为患者做出改善生活方式的建议，必要时应用降压药物治疗。

常用的一线降压药物如利尿剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)与β－受体阻滞剂(BB)均可用于高血压的初始与维持治疗。

然而，当患者合并临床型或亚临床型靶器官损害或同时合并其他疾患时，其血压控制目标与首先选择的药物种类则有所不同。

遵循我国指南原则[1]，为患者制定科学合理的药物治疗方案，有助于最大程度地降低高血压相关的不良结局风险。

一、老年高血压对于≥60岁的老年高血压患者，积极的降压治疗可以显著降低卒中与心肌梗死等心血管事件风险。

但与中青年患者相比，老年高血压患者接受降压治疗时应从小剂量降压药物开始，根据血压反应逐渐增加剂量或药物种类，缓慢而持久地将血压控制在目标值以下。

老年患者的血压控制可分为2个阶段：首先将收缩压控制在150 mmHg以下，若患者没有头晕、乏力、虚弱、心绞痛或脑缺血症状以及体位性低血压等不良反应，可进一步将血压降低至140 mmHg以下。

对于≥80岁的高龄患者尤为如此。

在降压药物选择方面，一般可首选小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARB治疗，必要时可联合应用上述不同种类的药物(不宜联合应用ACEI与ARB)。

没有合并症的老年患者一般不建议将BB作为首选降压药物。

由于老年高血压患者常表现为单纯收缩期高血压，即收缩压增高，舒张压正常甚至偏低，在降压治疗时既要控制收缩压，又要避免舒张压过度降低(舒张压一般不宜低于60 mmHg)。

一些患者收缩压显著升高，而舒张压低于60 mmHg，这种情况下需要更为谨慎地用药。

二、高血压合并糖尿病高血压患者中糖代谢异常的发生率显著高于非高血压患者，因此确诊高血压后需要常规检测患者的空腹血糖与餐后血糖，必要时进行正规的葡萄糖耐量试验。

高血压合并糖尿病时，患者发生心肌梗死或脑梗死等心血管事件的风险进一步增高，因此需要更为严格地控制血压，一般建议将其血压控制在<130/80 mmHg。

此类患者首选ACEI或ARB治疗，血压不能达标时在此基础上联合应用CCB或/和利尿剂。

若不合并冠心病或慢性心力衰竭，一般不将BB作为首选药物，以免对糖代谢产生不利影响。

此外，长期大剂量应用利尿剂也可能加重糖代谢异常，因此推荐使用小剂量利尿剂(例如氢氯噻嗪12.5～25 mg/d或吲达帕胺1.25～1.5 mg/d)。

三、高血压合并心绞痛或心肌梗死对于伴有冠心病、心绞痛或既往有心肌梗死病史的高血压患者，建议将血压控制在<130/80 mmHg。

如果患者表现为单纯收缩期高血压，需注意避免舒张压低于60 mmHg。

这是因为冠状动脉的血液灌注主要发生在心脏的舒张期，舒张压过低可能会加重心肌缺血。

伴心绞痛的患者首选BB 或CCB治疗，不达标时加用ACEI或ARB或利尿剂；既往有心肌梗死病史者首选BB或ACEI或ARB，不达标时加用CCB或利尿剂。

无论心绞痛还是心肌梗死患者，应用BB不仅能够降低血压，还可以减少心肌耗氧量、减少心绞痛发作，并能够抑制儿茶酚胺对心肌组织的不良影响，降低恶性心律失常以及心脏性猝死的风险，因此应该积极应用。

四、高血压合并慢性心力衰竭此类患者也应将血压控制在130/80 mmHg以下。

首选药物包括ACEI、BB与利尿剂。

若患者不能耐受ACEI治疗，可用ARB替代。

对于合并慢性心力衰竭的高血压患者，应努力将BB与ACEI或ARB用到目标剂量或患者所能耐受的最大剂量，这样不仅有助于血压达标，还可以显著降低心脏性死亡的风险，改善远期预后。

若患者存在体液潴留的症状或体征，例如肺部啰音、下肢水肿、肝脾肿大或颈静脉充盈等，应该先予利尿剂充分治疗，使其达到干体重，否则患者很难耐受较大剂量的BB与ACEI或ARB 治疗。

经过上述治疗患者血压仍不能达标时，可以联合应用氨氯地平或非洛地平缓释剂。

一般不建议选用硝苯地平。

五、高血压合并慢性肾病很多高血压患者常伴有不同程度的肾功能损害，因此确诊高血压的患者应常规计算肾小球滤过率并检验尿蛋白情况。

对于合并慢性肾病的高血压患者，应将血压控制在<130/80 mmHg。

降压药物首选ACEI或ARB。

常规剂量治疗后若血压不能达标，应首先加大ACEI或ARB治疗剂量(一般为标准剂量的1倍)，这样不仅可以增进降压效果，还可以发挥更大的肾脏保护作用。

但治疗过程中需要监测血肌酐以及血钾水平，若出现高血钾或肌酐迅速升高超过治疗前的30%，应酌情减小药物剂量。

若血压仍不能达标，可在ACEI或ARB治疗基础上联合应用CCB或利尿剂。

若肾小球滤过率较低，噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪或吲达帕胺)的疗效会减弱，应该使用襻利尿剂(如呋塞米、托拉塞米、布美他尼等)。

长期应用大剂量利尿剂时可能会增加电解质紊乱的风险，需加强监测。

六、高血压合并卒中缺血性卒中、出血性卒中以及短暂脑缺血发作均为高血压最主要的并发症。

积极控制血压有助于显著降低卒中首发以及再发风险，因此对于已经发生卒中的患者，在病情相对平稳后(急性期1周后)应积极控制血压，这是卒中二级预防的关键措施之一。

此类患者的血压控制目标是<140/90 mmHg。

治疗药物可以首选CCB、ACEI、ARB以及利尿剂。

由于BB对于卒中的预防作用弱于其他4类药物，故不作为卒中患者降压治疗的首选药物。

七、妊娠期高血压对于已经患有高血压且正在接受降压药物治疗的患者，备孕期间应该在医生指导下对所服用的降压药进行必要的调整。

ACEI和ARB具有明显的致畸作用，对胎儿生长发育具有不良影响，备孕阶段应该停用，改用其他类型降压药物。

无论备孕阶段还是妊娠期间，均推荐用甲基多巴或拉贝洛尔控制血压，必要时联合应用硝苯地平控制片或氨氯地平。

与普通高血压患者不同，怀孕期间不宜将血压控制过于严格，如果血压不超过150/100 mmHg，不建议应用降压药物，其血压控制目标也是<150/100 mmHg。

由于妊娠期间更易出现血压波动，因此妊娠期间应该更为密切的观测血压。

八、严重高血压的紧急处理若患者血压≥180/110 mmHg(即重度高血压)，首先要评估是否合并心脑肾等严重合并症。

若不伴有合并症，可口服短效降压药物(如卡托普利12.5～25 mg，或硝苯地平10 mg或美托洛尔25 mg)，1 h后可重复给药，并门诊观察，直至降至180/110 mmHg以下；若经前述治疗后血压仍≥180/110 mmHg，或临床症状明显，条件允许时可静脉缓慢输入硝酸甘油，于24～48 h降至160/100 mmHg以下，之后改用口服药物治疗。

若不具备输液条件，应及时转上级医院诊治。

若患者存在急性合并症且条件允许时，应首选静脉途径的短效降压药物(如硝酸甘油)。

由于已经存在靶器官损害，过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件，故初始降压目标不宜降至正常。

合理的做法是首先将其血压降至相对安全的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。

一般情况下，可遵照以下原则控制血压下降的幅度与速度：1 h 内平均动脉压降幅≤治疗前的25%，随后2～6 h内降至<160/100 mmHg。

如果可耐受且临床情况稳定，则在24～48 h内逐步降到正常水平。

若不具备输液条件，可口服短效降压药物并应用镇静剂，同时尽快转上级医院诊治。

需要指出的是，很多医生常为患者舌下含服硝苯地平(心痛定)，这种用药方法会使重度高血压患者在短时间内血压迅速而显着地降低，可导致重要生命器官的血液灌注压明显下降、血流量明显减少，并可能导致全身血流重新分布，外周血管血流量增加而心脏与脑血管血流量相对减少，从而增加心肌梗死与缺血性卒中甚至猝死的风险，因而禁止采用这种方法紧急降压。

九、筛查并干预其他心血管危险因素降压治疗的主要目的并非降压本身，而是降低患者发生心脑血管并发症的风险。

除高血压外，糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等均为心血管疾病的重要危险因素，因此在积极控制血压的同时，还应注意筛查并干预其他心血管危险因素。

对于合并高血糖的患者，应参照我国现行指南的原则合理控制血糖。

合并血脂异常者，需积极应用降胆固醇药物。

若高血压患者合并冠心病或缺血性卒中，无论其胆固醇水平如何，均应尽早启用他汀治疗，并将低密度脂蛋白胆固醇降至1.8 mmol/L以下。

不伴冠心病与卒中的患者，若同时存在糖尿病、吸烟等多种危险因素，亦应考虑他汀治疗[2]。

对于同时存在多种危险因素的高血压患者，在血压得到初步控制后(<150/90 mmHg)，应评估是否需要予以阿司匹林治疗。

高血压合并以下任意2种危险因素者均可予以阿司匹林治疗：男性≥50岁或女性绝经期后、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质量指数≥28)、早发心血管病家族史(父母一方或双方男性<55岁，女性<65岁发病)、吸烟[3]。

高血压是严重危害我国居民身体健康的疾病。

由于不健康生活方式的流行趋势不断加重，其患病率一直居高不下。

积极防控高血压是改善我国居民心血管健康、降低心血管疾病发病率与致死致残率的重要举措。

在临床上，应该根据我国指南的要求，结合高血压患者的具体情况制定个体化血压控制目标与降压治疗方案，并督导患者长期坚持治疗。