实验室备案表-精选.pdf

申请备案实验室基本情况 1
职称
年龄
传真
2
是否持证
组织机构代码 邮政编码
单位法人代表 实验室备案等级
邮政编码 实验室负责人
E-mail 职责
□ BSL-1
□ BSL-2
实验
室工
作人
员情
况（含
负责
人）
总人数
高级
中级
初级
其它
人员统计
实验室启用时间
年
月
日
实验室使用目的
1. 病原检测 ( ) ； 2. 教学 ( ) ； 3. 临床诊断 ( ) ； 4. 生产 ( ) ；5. 科学研究 ( ) ；
方面考虑， 建议这些实验室借本次备案的契机， 取得 BSL-2 实验室的
备案证书。
BSL-2 实验室备案现场评估表
项目
BSL－ 2 级实验室
分值 得分
★ 1.1 实验室 ( 区 ) 应与办公室 ( 区) 或其它公共区域有效分隔。
3
★ 1.2 实验室 ( 区 ) 有可控制进出的门。
3
1.3 实验室（区）入口处宜设门禁系统。
单位负责人（签字） ：
单位（盖章）
单位（盖章）
单位（盖章）
年月日
填报人：
注： 1. 此表仅供二级生物安全实验室活动备案用， 一张。
年月日
年 月日
申请日期： 年 月 日
一级生物安全实验室活动不用备案； 2. 此表每个实验项目填写
BSL-2 实验室申请备案实验活动项目基本情况表填表说明
1、 每个病原微生物实验室每报备一种病原微生物活动就单独填写一份本表。
同一实验室合并备案” 。
五、对一些规模较大的医疗卫生单位的病原微生物实验室，
从认证、 评审、
科研和形象等方面考虑， 即使其处于同一实验区内， 建议一些专项或
专病种实验室借本次备案的契机，取得 BSL-2 实验室的备案证书。
六、对一些不直接检测病原微生物，但其样本中可能含有病原微生物的实
验室，如生化、病理、生殖实验室等。从认证、评审、科研和形象等
年 月至
实验项目组工作人员：
姓名
职称
年月
平均每天量
承担工作
( 份样本 )
备案单位保证书
本备案表中所申报的内容和 所附资料均真实、有效。如有不 实之处，我单位愿负相应法律责 任，并承担由此造成的一切后果。
县（区）卫生局审查意见
市卫生局审查意见
法定代表人（签字） ：
实验室负责人（签字） ：
单位负责人（签字） ：
1
分区
1.4 实验室（区）的走廊和通道应不妨碍人员和物品通过。
1
1.5 多个房间组成的实验室（区）应布局合理，从入口处开始的人流、 2
物流宜符合低污染到高污染的流向。
★ 2.1 实验室（间）入口处应贴有生物危险标识，应标明生物防护级别、 2
负责人、紧急联系电话、工作概要、限制进入等信息。
标示
2.2 必要时，实验室（间）入口处还应贴有毒性、放射性等危害标识。
承诺单位：（签章）
承诺日期：
年月 日
如何确定需要申请备案的实验室
一、“单位内部实验室的划分由单位自行确定” 。
二、“如果实验室负责人为同一人，使用者也为同一组人，实验活动内容
相近，可作为一个实验室合并备案” 。
三、“两个实验室位于不同楼层或两者之间相隔较远，不宜作为同一实验
室合并备案” 。
四、“实验室功能明确不同：如一个做细菌，另一个做病毒，则不宜作为
受理日期
年月日
受理号
BSL-BSL-2 实验室及活动备案申请表
实验室设立单位全称（盖章） ：
实验室名称：
备案生物安全实验室等级：
□ BSL-1
法定代表（签字）
实验室负责人（签字）
填报日期：
□BSL-2
卫生厅制
单位名称 单位通讯地址 上级主管单位
实验室名称 实验室通讯地址 实验室具体方位
联系电话 姓名
BSL-2 实验室申请备案实验活动项目基本情况表
1
一、实验室概况
实验室名称 地址
实验室负责人 邮编
电话
传真
E-mail
实验室所在单位
组织机构代码
单位法人代表 涉及的病原微生物
二级生物安全实验室备案证书编号 二、实验项目基本情况 2
涉及病原微生物操作项目 实验方法和简要技术内容（说明技术关键）：
实验期限
需生物安全实验室级别 BSL— 。
5、 “实验期限”栏：前面一个日期填写申报日，如实验期限不超过
4 年，则填写
具体的可能截止日期；如超过 4 年，后面一个日期建议与前一个日期间隔 4 年。
病原微生物实验室生物安全责任承诺书
市、县（区）卫生局： 本申请人申请病原微生物实验室备案，对于卫生行政部门告知的内容已清 楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑 重作出如下承诺： 1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、真实的、有 效的。 2、在实验室病原微生物检测工作中， 自觉遵守 《传染病防治法》 、《病原微 生物实验室生物安全管理条例》及相关的规章、规范性文件和技术标准、规范 的规定及病原微生物实验室管理的要求。 3、建立健全法定代表人责任制， 实施病原微生物实验室安全制度， 实行操 作人员培训上岗制度 4、根据核准的内容从事病原微生物检测工作， 不擅自改变病原微生物检测 项目范围。 本申请人保证：如违反了国家有关病原微生物实验室生物安全管理的法 律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定，本申请人将承担由此产生 的法律责任。
2、 “涉及的病原微生物”栏：填写某种病原微生物的中文全称学名，后面括号中 可填写其英文缩写。
3、 “涉及的病原微生物操作项目”栏：将报备病原微生物实验室内，该病原微生 物的全部实验活动项目列出，实验活动的项目名称要求使用业内认可的常用名
称。
4、 “实验方法和简要技术内容”栏：将上述实验活动项目，所涉及的主要实验方 法列出，并查对《人间传染的病原微生物名录》列出该病原微生物实验活动所
6. 其它（注明：
）。
实验室使用频率 1. 小于 100 天 / 年 ( ) ；2.100-200 天/ 年 ( ) ；3.200-300 天 / 年 ( ) ；4. 大于 300 天 / 年( )
备案单位保证书
本备案表中所申报内容和 所附资料均真实、有效。如有不 实之处，我单位愿负相应法律责 任，并承担由此造成的一切后 果。
县（区）卫生局审查意见
市卫生局审查意见
法定代表人（签字） ：
单位负责人（签字） ：
单位负责人（签字） ：
实验室负责人（签字） ：
单位（盖章） ：
单位（盖章） ：
单位（盖章） ： 年月日
年月日
年 月日
填报人：
申请日期： 年 月 日
注： 1. 一级、二级生物安全实验室都使用此备案表；
2. 是否持有实验室生物安全培训合格证。