孕妇营养问卷

孕妇营养健康调查问卷

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A 一般信息

1.个人基本信息相应位置打“√”姓名：常用住址：

出生日期：电话：应急电话：

民族：宗教信仰：

单位：职务：

现在是怀孕第周血型：

2.基本体格信息

身高（m）：现体重（kg）：孕前体重（kg）：BMI：

腹围（cm）：

B 疾病史、家族遗传史及用药史

家族史：

疾病史：

目前服用的主要药物：

有没有做过手术？□有□没有何时做何种手术：

药物过敏史：□无□有药名：

食物过敏史：□无□有食物名称：

有无厌食、食物禁忌等：□无□有食物名称：

其他过敏原：□无□有过敏原名称：

一个月之内的不适感觉：

您怀孕前的最后一次体检是什么时候？□从未体检过□一年前□2个月前□1个月前□1周前此次怀孕是第次。之前是否有过流产？□是□否

此次怀孕属于□计划怀孕□意外怀孕

截止到今天，您参加了次产前检查？

在怀孕期间，您是否患有贫血？□不贫血□轻度贫血□中度贫血□重度贫血□贫血但程度不祥□不清楚

您怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂？（回答“是”或“否”）

叶酸制剂：钙制剂：铁制剂：碘制剂：

复合维生素：鱼肝油：其他保健品：

现在有没有牙齿上的疾病（如龋齿、牙龈炎、牙周炎等）？□有□没有□不清楚

您最后一次感冒是什么时候？□现在依然在感冒□一周前□两周前□一个月前□两个月前

□有□无服用抗生素。请写出服用药物的名称

您最后一次发烧是什么时候？□现在依然在发烧□一周前□两周前□一个月前□两个月前

□有□无服用抗生素。请写出服用药物的名称

您有无便秘的情况？□有□无

C 膳食调查

依据日常的饮食习惯，估计以下食物的食用频次和一天摄入量，未食用的食物，请在“您的摄入量”项填写“0”

食物名称次/天次/周摄入量（克/天）

谷薯杂豆大米类（米饭、米粥等）5面粉类（如馒头、面条、烙饼等）

杂粮类（如玉米、小米、高粱、荞麦、燕麦等）

地瓜，马铃薯、木薯等

肉类畜肉类及制品（如猪、牛、羊等）禽肉及制品（鸡、鸭等）

鱼及水产品

蛋类及制品

奶及奶制品（如奶片、奶粉或纯牛奶）

大豆类豆制品（如豆腐、豆浆、豆干等）大豆类（如黄豆、青豆、黑豆）

蔬菜类根茎类（如萝卜、胡萝卜等）3鲜豆类（菜豆、蚕豆、豌豆、绿豆芽、黄豆芽等）

瓜茄类（如茄子、番茄、甜椒、黄瓜、南瓜等）

叶菜类

菌藻类

新鲜水果

腌制、熏烤类食物、甜食、小零食

坚果类（杏仁、板栗、核桃、瓜子、花生等）

饮料（可乐、雪碧等）

酒类（啤酒、白酒、葡萄酒等）

每天的饮水量：毫升/天

油脂摄入：

三餐是否规律：

更偏爱于哪种味道的食物？□酸味□甜味□苦味□咸味□辣味□无

早餐状况：

您每星期在外就餐的频率？□几乎都在外面□多于15餐□11~15餐□6~10餐□1~5餐□无

D 生活方式

1.吸烟

是否吸烟、烟龄及每日吸烟量:

有无被动吸烟且频率如何：

2．体力活动及运动锻炼

工作及家务劳动强度：□重体力□中等强度□轻度活动，平均每天分钟。

花在交通上的活动：□步行每日分钟□自行车每日分钟

运动方式：，平均每周次，每次分钟。

3.睡眠状况：

4心理状况：

5.工作、居住环境

您认为您的居住环境存在空气污染情况吗？（如大城市居住、工业区、交通干线附近）□是□否您经常自己炒菜做饭吗？□每周少于1次□每周1～3次□每周4～7次□每周多于7次

您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹饪吗？□是□否

您家里是否安装了抽油烟机（排烟良好）？□是□否

您认为家中室内的空气存在污染情况吗?(如装修、新家具、附近餐馆或工厂等) □是□否

家中是否饲养宠物？□是□否

生活中有没有经常接触到辐射（包括电脑、复印机、微波炉、电子仪器等）？□是□否

生活中有没有经常接触到化学物质（包括酒精、溴、苯、可的松、铅、四环素等）？□是□否

每天使用电脑时间：□＜4小时/天□ 4～8 小时/天□＞8小时/天

E 临床检查数据

血压空腹血糖Glu(mmol/L) 餐后2小时血糖: 甘油三脂TG(mmol/L)

总胆固醇TC(mmol/L)

低密度脂蛋白胆固醇LDL-C(mmol/L)

高密度脂蛋白胆固醇HDL-C(mmol/L)

血红蛋白HB（g/L）

总蛋白TP(g/L)

转铁蛋白TFN(g/L)

尿素氮Bun(mmol/L)

血肌酐Cr(μmol/L)

尿酸UA(μmol/L)

尿素氮Cr(mmol)

肌酐Bun (mmol)

其它相关异常指标：

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