社区慢性病工作计划

社区慢性病工作计划
篇一：社区慢性病防治工作工作计划
航埠镇社区慢性病防治工作工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。

各社区卫生服务中心（站）要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。

根据衢州市柯城区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行路直报工作，制定慢病络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病
的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，
社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者1000名；
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥30%
3、发现并至少登记高危人群20名；
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；
60%。

7、居民高血压防治知识知晓率达
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者150名；
2、至少对其中300名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到30%
3、发现并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达90%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划
建立慢病络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行络直报。

建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理１、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次
测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《高血压防治基层
实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。

对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。

当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续
治疗和随访。

帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，
减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

２、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

４、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

篇二：社区慢性病防治工作计划
**社区慢性病防治工作计划
随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁居民的主要公共卫生问题。

为切实加强并做好示范社区慢病防控工作，根据四川省慢性病综合防控示范区“示范
社区”建设和考核标准，特制定慢病防治工作计划。

一、落实基本公共卫生服务规范
1、规范做好慢病筛查工作。

**社区联合**社区卫生服务中心、建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

2、主动开展各项干预服务工作。

加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。

加强高血压、糖尿病患者的随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。

高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%，血压、血糖控制率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。

3、大力推进健康教育与健康促进行动。

社区要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的
健康主题日，如高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界肝炎日等为契机，开展合理膳食、慢病防控知识宣传活动，动员和发动辖区共建单位、小区居民积极参加。

定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。

二、积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区
根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，为推动我社区慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，**街道将按照指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。

三、强化慢病防治人员业务培训
为了加强社区慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，社区有5名健康生活方式指导员，在进行统一培训的基础上，**社区卫生服务中心重点加强二级培训和辅导，对考试合格的指导员颁发“**区健康指导员证书”。

健康指导员负责协助社区内各项活动的开展，每月至少为社区居民提供1次健康生活方式宣传和指导活动。

四、社区环境建设
1、社区一楼办证大厅设置1个免费为居民测量血压和体重的场所，摆放展示健康支持性工具，如：控油壶、限盐勺、腰围尺、计步器、BMI（体重指数）表盘等。

大厅显示屏滚动播放创建口号及健康生
活方式。

并且在大厅设置一个宣传资料取阅架。

2、设1个健康教育活动室，活动室要有“健康教育活动室”标牌，室内设置宣传画、膳食宝塔挂图、有可供居民免费借阅的图书、宣传资料架、多媒体播放设备（播放宣传健康教育视频资料）
3、在**B区中空楼处打造健康长廊（两边设置4块健康专栏）。

小区步道旁设置宣传健康生活方式温馨提示牌。

各小区门口拉横幅宣传创示范社区、设置宣传资料取阅架。

各个小区健身场所设置健康提示牌。

**社区
XX年6月24日
篇三：XX年慢性病工作计划
XX年慢性病工作计划
一、工作目标
1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

2、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，高血压、糖尿病的健康管理率达到70%，规范管理率达到60%，控制率达到60%，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个
体防治入手，探索建立社区卫生服务中心随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

5、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

二、建档工作目标
建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者5548名；
2、对至少3329名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、对未确诊的及高危患者或者病情不稳定的患者，要两周一随访。

4、血压达到180／110mmHg的高危患者要及时转诊并记录建议转诊医院。

5、35岁以上居民实行首诊测血压，测量率达到95%以上。

对新发现的高血压患者进行登记。

6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结，每年不少于2次。

四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者2589名；
2、至少对其中1553名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；
3、发现并登记高危患者两周随访一次，并做好记录。

4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结，每年不少于2次。

6、年内对辖区居民及糖尿病高危人群进行糖尿病筛查并记录，筛查人数≥1000人。

五、实施计划
对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及本辖区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

六．慢性病及危险因素监测调查（包括体重，腰围，臀
围，血糖，血压等）。

计划XX年的监测完成人数在500人以上。

七．在院内设立自助检测点。

检测器材有人体秤，血压计，血糖仪，皮尺。

检测内容包括身高，体重，腰围，臀围，血糖，血压。

有医生辅助完成检测，并有记录。

江西街道卫生院
XX年3月31日
篇四：城北社区卫生服务中心慢性病管理工作计划
城北社区卫生服务中心慢性病管理工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。

我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。

特制定今年慢性病管理计划如下：
一、工作目标
1、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35岁以上慢病筛查体检等多种方式，早
期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

2、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档安基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，辖区服务人口建档率达35%；
2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压、糖尿病工作目标
1、新发现并至少登记高血压患者150名，糖尿病患者20名；
2、对至少高血压972名，糖尿病165名的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并至少登记高危人群30名；
4、高危人群每年至少测4次血压的比例达50%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价。

篇五：XX年西码头社区慢性病防治工作计划
XX年西码头社区慢性病防治工作计划
XX年西码头社区的慢性病防治工作在责任医生和责任护士的共同努力下，在上级领导的指导和支持下，取得了较大的成绩，也得到了上级领导的充分肯定，使得我镇的社区公共卫生服务工作又上了一个新台阶，为进一步开展社区卫生工作打下了扎实的基础。

通过一年来对各类慢性病的社区项目化管理实践探索，也发现了前阶段工作过程中出现的各种新问题，从而迫切需要把原有的工作机制进一步完善，工作环节进一步加强，工作任务进一步细化，在新的一年后，使得我中心的慢性病社区综合防治工作进度取得更大幅度的跨跃。

现制定社区工作计划如下：
一、业务学习
加强责任医生和责任护士的业务培训和学习，进一步熟悉三大类十五项基本公共卫生服务内容，重点掌握各类慢性病防治的相关内容，针对社区建档、随访的技能训练和如何开展社区居民的预防保健工作。

以理论结合实际为原则,从而使得社区医生不但具备筛查、识别、监管各类慢病的能力，并且具备良好的慢病诊治能力，充分发挥我镇这支社区医生队伍的疾病三级预防作用，从根本上进行对高血压、糖尿病、精神病等疾病进行控制，提高当地群众对其的信任度、综合
满意度，同时也将对医院与居民建立良好的医患关系有一定的帮助。

二、健康教育
社区责任医生做好辖区内居民的健康教育工作。

利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，每二个月开展一次健康讲座活动，至少二个月一次更换宣传窗内容，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康；发放宣传资料，使每年宣传资料入户率达95%以上；医务人员在提供门诊、访视等医疗卫生服务时，开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。

三、健康档案
进一步完善更新健康档案内容，使规范化健康档案建档率达90%以上；年初完成全部慢病专项的评估工作，做到内容完整，今年的评估要求所有慢性病人测量身高、体重或腰围，并按规范开展分层分级管理和随访，随访内容及时输入电子档案。

四、提高慢性病发现率
在去年慢性病基数基础上，通过全科门诊、上门随访和参合农民体检，进一步提高各类慢性病的发现率，尤其是高血压、糖尿病和精神病的发现率，使高血压发现率达10%以上，糖尿病发现率达%以上，重性精神病发现率达2‰以上。

全科门诊实行首诊测压制度，做好新发慢性病人的报告和异
常血压、血糖的登记工作。

五、流动人口
在流动人口建档的同时，提高流动人口慢性病的发现率。

流动人口流动性大，居无定所，沟通困难，所以加强和计生、社区、公安等各部门的联系，定期摸底调查，提高其慢性病发现率和管理率。

六、台帐资料
按公共卫生服务项目考核细则要求建立台帐，台帐资料要求内容完整，填写准确、及时、不缺项，资料整理齐全、整洁。

干览镇西码头社区卫生服务站
XX年2月12日
篇六：XX年社区卫生服务中心慢性病工作计划
XX年度小汤山社区卫生服务中心
慢性病管理工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。

我们要充
分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。

根据-----市------区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例规范化管理的工作制度，由中心领导分管此项工作，责任落实到人。

中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导。

2、利用18岁以上农民健康体检，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，建立慢性病规范化管理记录本，定期随访管理慢性病患者。

提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压病的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、建档工作目标
1、完善社区居民健康档案，将农民体检结果按时录入居民的健康档案。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划
建立慢病络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）以服务团队为基础，建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者等慢性病患者记入服务团队的慢性病规范化管理记录本，进行管理。

３、高血压患者的自我管理活动的开展，在辖区内开展高血压自我管理小组活动，组织培训。

加强社区居民高血压自我管理。

（三）、按时完成国家及北京市脑卒中高危人群的筛查工作，同时完成XX年筛查出的脑卒中高危人群随访、录机工作。