干细胞及组织工程技术在生殖医学领域应用的研究进展

孕,应早期行子宫输卵管造影或宫腔镜检查以评估子宫腔和输卵管情况。经腹肌瘤剔除术后2~14年的妊娠率为42%~87%,具体情况取决于肌瘤的位置、大小以及患者不孕病史。肌瘤剔除术并不会显著增加后续妊娠时子宫破裂的风险，一项针对2050例接受腹腔镜下肌瘤剔除术患者长达42个月（平均值）的随访显示:在386例妊娠的患者中，仅1例于孕33周时出现自发性子宫破裂。尽管如此，美国妇产科医师学会（ACOG）仍推荐既往有子宫肌瘤剔除术史的女性在妊娠37〜38“周行剖宫产。

4腹腔镜子宫肌瘤剔除术中减少出血的措施腹腔镜子宫肌瘤剔除术的失血量相对于经腹子宫剔除术少。经腹子宫肌瘤剔除术的平均失血量为200〜800ml,腹腔镜子宫肌瘤剔除术的平均失血量为80-250mb腹腔镜子宫肌瘤剔除术中常采用机械或药物方法减少出血。子宫动脉阻断术是一项用于阻断子宫血供的有效措施，于阔韧带后叶近子宫颈处打开腹膜,暴露双侧子宫动脉;对于有生育要求的患者可采用临时阻断术，采用缝线活结套扎血管；对于无生育要求的患者可用双极凝固双侧子宫动脉。药物的方式通常采用血管加压素于肌瘤切口处向子宫肌层内注射。通过收缩毛细血管、微小动静脉达到减少出血的目的。随机试验的数据显示,与使用安慰剂相比，血管加压素组的失血量显著减少（减少299ml）o但血管加压素偶有心动过缓、心血管衰竭甚至死亡的风险。注射前应回抽注射器内芯，检查是否有回血，避免注入血管内，即便未进入血管，仍可能导致上述并发症的发生。美国食品药品监督管理局（FDA）尚未批准血管加压素用于减少子宫肌瘤剥出术中的失血。

5子宫肌瘤的单孔腹腔镜手术

近几年单孔腹腔镜的兴起在国内掀起了新的热潮。单孔腹腔镜手术是较新的腹腔镜技术，相比较常规多孔腹腔镜的主要优势在于切口更加美观，经脐做2.5cm纵切口，进入腹腔，放置切口保护套，建立气腹进行手术操作。单孔腹腔镜的手术操作同常规腹腔镜,但由于器械间的间距较小,器械之间互相干扰而产生“筷子效应”。但这一效应可通过手术技巧的提高来克服，从而使“筷子效应”变为“筷子优势”。值得注意的是，单孔腹腔镜由于切口较常规腹腔镜大，脐部的重建缝合尤为重要;有研究显示单孔腹腔镜切口疝发生率高于传统腹腔镜。对于子宫肌瘤剔除,单孔腹腔镜有无可比拟的优势;如经脐取出肌瘤耗时更短，还能有效避免腹腔内粉碎肌瘤导致的播散性平滑肌瘤及肉瘤播散。

综上，妇科腹腔镜技术开展已有30余年的历史,子宫肌瘤的腹腔镜治疗技术取得了长足的进步。然而，腹腔镜技术发展到今天已难再有革命性的技术突破，需多学科合作不断创新治疗手段。但无论采用何种治疗方式，在治疗子宫肌瘤前，应首先排除恶性病变;根据患者的实际情况，结合医生的技术经验,综合评估、因地制宜、合理地选择个体化的治疗方式,力求实现患者利益的最大化。

（参考文献略，读者需要可向编辑部索取）

收稿日期：2019-04-12

（本文编辑:姜晓庆）

干细胞及组织工程技术在生殖医学领域应用的

研究进展

施丽冰，辛廖冰,杨玮杰，林小娜，张松英

doi:10.3969/j.issn.l671-0800.2019.07.002

【中图分类号】R711.6【文献标志码】C【文章编号】1671-0800（2019）07-0851・04

作者单位：310016杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院

通信作者：张松英，教授、主任医师、博士生导师、浙江大学求是特聘教授;中华医学会生殖医学分会常务委员、临床学组副组长，浙江省医学会计划生育与生殖医学分会主任委员，浙江省生殖障碍诊治研究重点实验室负责人;主持国家重点研发计划1项、浙江省重点研发计划1项，承担国家自然科学基金面上项目5项；发表SCT论文50余篇；主持编写《输卵管性不孕诊治的中国专家共识》。Email:zhangs-ongying@

目前，约15%的育龄夫妻面临着不孕不育的困扰，严重影响了家庭和社会的稳定。随着辅助生殖技术的发展，输卵管性不孕和男性重度少弱畸精子症已经不是生育的最大障碍，子宫和卵巢的生殖功能下降成为制约生育的瓶颈。子宫和卵巢的结构及功能损伤导致的生殖功能障碍是临床治疗的难点。

子宫内膜损伤引起的宫腔粘连是子宫性不孕最主要的原因，术后子宫内膜纤维瘢痕化导致的修复不良，其病因归根结底是含有干细胞的基底层内膜大量破坏，造成功能性内膜再生困难。各种原因导致的早发性卵巢功能不全(POI)、卵巢早衰(POF)是卵巢因素导致不孕的主要原因，其表现为月经异常(闭经、月经稀发或频发)、促性腺激素水平升高、雌激素水平波动性下降，并伴有不同程度的围绝经期症状，究其本质为原始卵泡减少甚至耗竭。

用于防治宫腔粘连的手段主要包括手术治疗、激素替代治疗和物理屏障,但粘连复发率仍高;临床治疗主要是恢复宫腔的正常解剖形态，内膜功能恢复仍然是个悬而未决的难题。POI和POF患者的治疗主要以激素补充治疗为主，其可缓解更年期症状及远期并发症，但长期使用可能增加乳腺癌及心脑血管疾病患病风险，且不能从根本上解决患者卵泡减少甚至耗竭的问题。

干细胞与组织工程技术的兴起为卵巢和子宫的生殖功能重塑提供了新的治疗手段。干细胞是指同时具有自我更新和多向分化潜能的细胞，根据细胞的来源分为：胚胎干细胞、成体干细胞、诱导性多能干细胞。胚胎干细胞虽然增殖能力强、分化能力强，但面临着伦理学问题及致瘤风险。诱导性多能干细胞避免了伦理学问题，但其操作过程复杂且重编程效率低下，仍有肿瘤形成风险。成体干细胞被认为存在于机体各种已经分化的组织器官中，如骨髓间充质干细胞、子宫内膜干细胞及脐带间充质干细胞等，其获取相对容易且避免了伦理学问题，致瘤风险低。组织工程技术指将干细胞接种于具有良好生物相容性、可降解性和可吸收的生物材料上形成细胞一材料复合物,植入机体的组织或器官病损部位后，生物材料在体内逐渐被降解和吸收，附着的干细胞不断增殖并发挥旁分泌作用，以修复创伤和重建功能。本文将对干细胞及组织工程技术在子宫和卵巢的生殖功能障碍重塑领域的研究状况进行综述。

1子宫生殖功能障碍重塑

子宫生殖功能障碍的重塑主要是针对受损子宫内膜的再生修复。目前，用于子宫内膜修复的干细胞主要为骨髓间充质干细胞、子宫内膜干细胞和脐带间充质干细胞等。干细胞促进子宫内膜再生修复的机制可概括为三个方面：(1)干细胞本身的特性，包括强大的自我增殖能力、分化为新的细胞亚群、促进腺上皮再生、抑制细胞坏死、减少纤维化形成；(2)干细胞分泌营养因子促进内膜局部血管新生、激活内源性细胞；(3)干细胞发挥免疫调节作用，如上调抗炎细胞因子［如白介素-2(IL-2)、白介素-4(IL-4)和白介素-10(IL-10)］、下调促炎细胞因子［白介素-17 (IL-17)和肿瘤坏死因子-a(TNF-a)等］，从而再生修复受损子宫内膜。

1.1干细胞重塑子宫内膜的临床研究2011年，有印度学者对干细胞修复子宫内膜进行了个案报道，将单核干细胞中CD9+、CD44+、CD90+的内膜血管源性细胞植入1例重度宫腔粘连患者宫腔距离宫底0.5cm 位置，辅以激素替代治疗，冻胚移植后获得妊娠。再有印度研究者对6例难治性宫腔粘连患者进行单核干细胞移植的前瞻性病例研究，将单核干细胞植入子宫内膜下区域(子宫底部、前壁、后壁多点注射)，辅以激素替代治疗，结果显示6例子宫内膜厚度显著增加，其中5例月经恢复。

CD133是被报道存在于未成熟的高增殖活性的造血干细胞或内皮细胞上的标记分子，具有修复内皮再生功能；在动物实验中发现0.59%和0.65%的CD133+骨髓间充质干细胞宫腔移植或尾静脉注射后可在宫腔内定植并分布于子宫内膜血管周围，通过旁分泌途径促进周围细胞的增生。在此基础上，西班牙研究团队进行了CD133+骨髓间充质干细胞治疗难治性宫腔粘连的队列研究;该研究纳入11例难治性宫腔粘连和5例子宫内膜萎缩患者，宫腔镜确诊后，对患者注射粒细胞集落刺激因子，从其外周血分离出CD133+骨髓间充质干细胞，通过导管将其注射入子宫螺旋动脉，辅以激素替代治疗。随访2个月，所有难治性宫腔粘连患者和80%的子宫内膜萎缩患者宫腔容积增加、内膜厚度增加；随访3个月，