肺癌化学药物治疗

化放疗联合治疗的作用
在有效控制局部病灶的同时清除远处可能潜在的微 小转移病灶。 改变放射治疗的剂量-效应曲线 减少可能存在的致死或亚致死性放射损伤 减少从损伤中恢复的时间 扰乱细胞周期动力学，使对化疗敏感时相和增殖中 的细胞比例增加 由于改进的供血和增加了对放疗化疗的敏感性，减 少了肿瘤负荷和乏氧状态。 增加了药物的运转和摄取。
选择：同步/序贯？？？
在同步化放疗和序贯化放疗的选择上，虽然 多项研究已证明同步化放疗具有更好的生存 期且目前已被视为是行为状态较好 （ECOG0-1）、体重丢失不多的病人的标 准方案，但由于食管炎等较大的毒副作用不 一定适合所有不可切除局部晚期NSCLC的 群体。因此探索最适联合治疗方案，用最小 毒副作用获取最长生存的利益仍然是这期 NSCLC治疗的重要任务。
化疗并发症的防范和处理
肺癌最常见的并发症是感染，出血等。并发感染的 治疗应遵循以下原则：根据经验尽早使用广谱抗生 素；联合用药；足够的治疗期限；静脉给药。出血 是肺癌常见的并发症，也是致死的主要原因之一。 肺癌侵蚀血管、化放疗使肿瘤退缩是引起小血管破 裂、（放化疗）继发性血小板降低等是出血的常见 原因，出血容易并发感染，出血量大时易造成窒息， 因此应积极地给予抗炎、止血治疗，必要时可通过 化放疗使肿瘤缩小而达到止血的目的。
在法国开展的FTCG试验中，共入组355名IB到 ⅢA期的病人。在新辅助化疗前所有病例经判断均 为可切除的NSCLC病人。新辅助化疗组完全切除 率为92%，单纯手术组为86%。术后病理学上为 T3或N2的病人或不能完全切除的病人，术后给予 放疗。新辅助化疗组只有23%需要放疗，而单纯 手术组高达41%。新辅助化疗和单纯手术组的1年、 2年、3年和4年生存率分别为77%比73%、71% 比52%、59%比41%、44%比35%（P=0.15)。 因肺炎、肺气肿、瘘、肺栓塞等所致，新辅助化疗 组的死亡率略高，但无显著性差异。远处复发率新 辅助化疗组明显较少，而局部复发两组无差别。
晚期NSCLC的一线化疗方案
第二代含铂化疗方案：EP（VP-16、DDP） 三代含铂化疗方案：GP /DC/TP/NP/TP+ 贝伐单抗
晚期NSCLC的二线化疗方案选择
晚期NSCLC二线化疗方案主张单药化疗： 1.多西紫杉醇或培美曲赛 2.氨酸激酶抑制剂：吉非替尼或埃罗替尼
注：化疗期间疗效评价如为进展，但PS仍为0-2者可考虑多西紫杉醇 或培美曲赛单药二线治疗；化疗或放疗失败的NSCLC可考虑吉非 替尼或埃罗替尼二线或三线口服治疗，目前主张取得肿瘤标本行 EFGR基因测定，指导其应用；功能状态评分PS>2的Ⅳ期NSCLC， 可酌情采用最佳支持治疗。
大量的研究还证明，化疗能缓解症状和提高 生存质量。这一特点在新一代化疗药中尤其 明显。21世纪以后的临床研究，集中在吉西 他滨、长春瑞滨、紫杉醇等新一代化疗药物 上。欧洲肿瘤研究和治疗组织（EORTC）、 美国东部肿瘤协作组（ECOG）等所做的临 床研究，均表明以铂类为基础结合新一代药 物的二联方案比单药方案有更高的有效率并 增加生存期。
非小细胞肺癌的辅助化疗
辅助化疗目的和意义
既往肺癌的全身化疗疗效不高，毒副反应较 大，病人往往不能耐受，且严重影响生存质 量。 1995《英格兰医学》杂志报告了52个随机 对照研究（9387例）荟萃分析的结果，表 明：烷化剂辅助化疗无益，反而降低5%的 5年生存率，增加15%的死亡风险；含顺铂 辅助化疗的资料中倾向于有益，但结果没有 统计学意义（P=0.08）
辅助化疗目的和意义
近年来以第3代新药联合铂类药物为主的多中心随 机对照研究结果逐步改变了这种看法。 2003年ASCO会议，Chevalier等报告了33个国 家148个肿瘤中心1867例手术切除后的NSCLC化 疗组于对照组随机对照研究结果。化疗组应用足叶 乙甙+顺铂、异长春花碱（NVB）+顺铂（DDP）、 硫酸长春碱（VBL)+顺铂（DDP）、硫酸长春地 辛（VDS）+顺铂（DDP）等方案，疗程3-4个周 期。结果表明：
小细胞肺癌的二线化疗
小细胞肺癌的二线化疗方案选择原则： （1）优先考虑参加临床试验 （2）治疗结束后复发时间小于2-3个月，PS=0-2： 异环磷酰胺（IFO），紫杉醇（TAXL)，多西紫杉 醇（TXT)，吉西他滨（GEM）。 （3）治疗结束后复发时间大于2-3个月至6个月以内： 拓扑替康（TPT）（1级），伊立替康（CPT-11）， CTX/ADM/VCR，GEM，TAX，口服VP-16， NVB。 （4）治疗结束后复发时间大于6个月：继续应用原方 案。
2年生存率 5年生存率
术后辅助化疗组 70% 45%
对照组 55% 34%
2004年ASCO年会，美国CALGB9633研 究报告，结果显示紫杉醇+卡铂对IB期术后 病人3年生存率、4年生存率均有益。 2004年加拿大BR.10研究组也对NSCLC术 后辅助化疗进行了类似研究，结果表明长春 瑞滨（NVB）+顺铂（DDP）对5年生存率 有益（P<0.05).
晚期NSCLC化疗共识
诊断时分期、体重下降、标准体力状况评分（PS）、性别等因 子对生存有预测价值； 与最佳支持治疗相比，含铂的化疗能延长生存期，提高症状控 制率和生活质量。 在PS较好的病人治疗中，20世纪90年代的新药联合铂类化疗 的疗效达到平台；总的有效率25-35%。 20世纪90年代的新药联合铂类的化疗方案中，没有任何一个明 显优于其他方案。 PS较好的老年病人应当给予适当积极治疗。 任何年龄的PS3-4者都不能从化疗中获益。 NSCLC分子靶向治疗的发展，使部分特点人群，如女性、腺癌、 不抽烟等肺癌病人从分子靶向治疗中得到获益。
化疗注意事项
化疗适应症
根治性化疗：主要用于小细胞肺癌的治疗，其特点是足量足程 的联合化疗，以争取达到长期生存或治愈的最终目的。 姑息性化疗：主要用于晚期肺癌，其特点是延迟病变的发展， 减轻病人症状，提高生存质量，延长生存时间。 新辅助化疗：术前或放疗前的化疗，通过化疗使病变转变为可 手术或放疗，同时期望通过减少微转移而提高长期生存率。 辅助化疗：是术后或放疗后的化疗，期望通过减少微转移来提 高生存率，特别是提高无瘤生存时间。原则上分期在ⅠB期以 上的非小细胞肺癌均需要辅助化疗，但不主张全肺切除的病人 行术后辅助化疗。 局部化疗：支气管动脉内直接注入化疗药物，提高局部浓度。 胸腔及心包腔化疗：恶性胸腔积液或心包积液。 作为放疗增敏剂的化疗
Fra Baidu bibliotek
新辅助化疗的优点
新辅助化疗的优点包括：术前降期、增加R0 切除的机会、获得体内化疗药物的敏感性、 增加病人对化疗的依从性等。
新辅助化疗的共识
关于NSCLC术前新辅助化疗目前国内外取 得的共识是： 1.含铂方案是NSCLC的标准治疗方案； 2.第3代化疗药物优于第2代化疗药物； 3.二药方案优于单药或三药方案； 4.新辅助化疗的周期数以2-3个周期为佳； 5.新辅助化疗后手术时机一般在化疗结束后34周。
化放疗联合治疗的模式
序贯化放疗 同步化放疗
序贯化放疗
序贯化放疗是研究人员较早的尝试，很多小 型的临床试验证实了中位生存期可达到9.616个月，2年生存率可达到20-40%。 CALGB8433研究首次报道了令人信服的生 存期的资料。
同步化放疗
日本人的研究首次证实了同步化放疗优于序 贯化放疗。随后法国研究者在一项前瞻性Ⅲ 期随机研究中也证实了同步化放疗优于序贯 化放疗的事实。但值得注意的是Ⅲ-Ⅳ度食 管炎同步化放疗大大高于序贯化放疗组，为 26%比0.
小细胞肺癌的化疗
化疗在小细胞肺癌中的地位
化疗是SCLC的主要治疗手段 在联合化疗或化疗加放疗中，局限期和广泛 期的有效率分别为80%-100%、60-80%。
小细胞肺癌的一线化疗
（1）顺铂/VP-16 共4个周期
（2）卡铂/ VP-16 共4个周期 （3）放疗同时，推荐使用DDP+VP-16化疗 方案。
肺癌的化学药物治疗
胸外科 褚翔鹏
前言
前言
化疗作为肿瘤治疗的三大手段之一，在小细 胞肺癌的治疗中仍然占据着主导地位。而在 非小细胞肺癌的治疗中，化疗也从晚期病人 的姑息治疗向早中期的辅助治疗发展。目前， 对于ECOG0-1分的部分ⅠB期及Ⅱ-ⅢA非 小细胞肺癌病人采用术后辅助化疗已经成为 共识，但术前新辅助化疗仍局限于局部晚期 病人，对于早期病人的应用尚有争议。
前言
作为胸外科医生，应在肺癌的整个治疗过程 中占据主导地位。因为，外科医生对手术指 征的把握和术后病情的评估是最具有权威性 的，而在2009版《指南》中也规定，是否 手术介入必须由有经验的肿瘤外科或胸外科 医生来决定。手术，是最精确地靶向治疗。 所以，胸外科医生同时也是胸部肿瘤科医生， 必须精确掌握肺癌的综合治疗原则。
标准的化疗方案目前并未统一，铂类为基础 的化疗方案研究最为广泛，应为首选。 术后辅助化疗的时机和周期数均不一致，大 多数作者报道，化疗在术后3-4周开始，联 合化疗周期数为3-6个，推荐最佳的辅助化 疗周期数3-4个
NSCLC的新辅助化疗
新辅助化疗的发展
比较新辅助化疗和单纯手术结果的Ⅲ期临床 研究较少。在已报道的研究中，共同点都是 将手术加或不加化疗来作为对照组，但T和 N分级的均一程度、瘤负荷大小、是否应做 病理分期等要求并不一致，对放疗的设计也 不一致。因此，这些小样本研究结果存在较 大争议。
同步化放疗
RTOG9410是更近代的研究，证明同步化放疗和 序贯化放疗的差别。610名病人均为不能手术切除 的NSCLC，有较好的行为状态评分和体重要求， 被随机分为3个小组。序贯组为顺铂和长春碱方案， 在化疗后的第50天开始总量为60GY的放疗。每日 1次放疗的同步组在第一天就开始总量为60GY的 放疗加相同的化疗方案。每日2次放疗的同步组接 受总量为69.6Gy剂量，以1.2Gy每日2次的方式 给予，并配合顺铂加VP16的不同化疗方案。经6年 随访，4年生存率分别为21%、17%和12% （P=0.046)。生存率仍然是每日1次的同步组最 好。
化疗禁忌症
KPs<60或PS>2的肺癌病人不宜行化疗。 白细胞计数<3.0×109/L，血小板计数 <80×109/L，红细胞计数<2×1012/L的肺癌病 人不宜行化疗。 肺癌病人伴有心肝肾功能严重障碍，或有严重并发 症、感染发热、出血倾向者不宜化疗。 在化疗中如出现以下情况应考虑减、停药或换药： 治疗2周期后病变仍进展，或在化疗周期的休息期 中再度恶化者；化疗不良反应达4级，对病人生命 有明显威胁时；出现严重的并发症。
晚期NSCLC的三线化疗方案选择
可选用单药吉非替尼或埃罗替尼 PS>2的Ⅳ期NSCLC，可酌情采用最佳支持 治疗
局部晚期NSCLC化放疗联合治疗
不可切除的局部晚期NSCLC约占新诊断病 例的35-40%。在1990年前，放射治疗是 治疗标准。近年来随着大量新药的不断问世 和放射技术的提高，这种状态发生了明显的 变化。目前的治疗方式是联合放疗和化疗， 个别病例还可以借助外科手段达到较好的效 果。
辅助化疗适应证
目前比较一致的观点认为，ECOG0-1分、 部分IB期及Ⅱ-ⅢA病人建议术后给予辅助化 疗。但对于个体病人而言，要权衡化疗的利 弊后做出治疗决定。对于肺泡细胞癌、术后 合并症多、术后数周内不能恢复健康、不能 耐受含铂方案、全肺切除术和高龄病人，术 后辅助化疗宜慎重。
辅助化疗方案选择及持续时间
晚期（ⅢB、Ⅳ期）NSCLC的姑 息化疗
姑息化疗对晚期非小细胞肺癌的作用
晚期NSCLC的预后非常差，中位生存期4个 月左右，1年生存率5%--10%。20世纪90 年代，多项临床研究证明，与最佳支持治疗 相比，化疗能延长生存期。但值得注意的是 与生存利益相关的药物是顺铂，而烷化剂起 负面作用。美国西南肿瘤协作组（SWOG） 对2500名晚期NSCLC病例的分析同样发现 顺铂是改善预后的独立预测因素。