诺欣妥——划时代的心力衰竭治疗进展

诺欣妥——心衰治疗的划时代进展

重庆合川人民应用曹优文

心力衰竭（心衰）是多种心血管疾病的最终结局，而且一直是心血管领域尚未被征服的“挑战”。

心力衰竭的治疗经历了从旨在改善短期血液动力学状态（强心、利尿、扩血管）转变为长期的修复性策略，也就是从洋地黄到神经内分泌抑制剂的重大变迁，从而实现了心力衰竭治疗较大获益。现在认为心力衰竭的发生发展，神经内分泌激活发挥着重要的作用，因此，抑制神经内分泌激活是近20年来心力衰竭药物治疗的重大进展，RAS抑制剂、交感神经抑制剂因此走进心力衰竭治疗的舞台中央。ACEI、ARB、BB、醛固酮受体拮抗剂近几年无论是使用率，达标率都稳步增加，心力衰竭的预后也得到了极大改善。

但是，是不是心力衰竭就被我们攻克了呢？没有！实际上至从ACEI;BB;MRI后上世纪90年代至本世纪初，心力衰竭的治疗遇到侄楛,没有发展和进展。心力衰竭的治疗仍然需要进一步优化.

那么,心力衰竭治疗怎么样优化呢?

实际上心力衰竭诊断和治疗，亟须转变理念

好在ARNI的出现

心力衰竭的诊治——柳暗花明又一村

我们今天就一同来回顾一下ARNI走过的历程

2014 ESC发布PARADIGM-HF试验，在心力衰竭领域激起一层涟漪，研究中位随访27个月，提前终止试验。结果显示：主要终点事

件减少20%，心血管死亡减少20%，全因死亡减少16%，再住院率减少21%。研究提示，诺欣妥降低心血管死亡和心力衰竭再住院显著优于ACEI。PARADIGM-HF试验是心力衰竭治疗中重要的里程碑，诺欣妥双重阻断RAS和NPS降解所获得的惊喜促使2016,2017ESC\ACC 重新修订了心力衰竭治疗指南，对于2—3级心功能的慢性心力衰竭，如果能耐受ACEI,ARB，推荐使用ARNI替代，进一步降低心力衰竭再住院率预死亡率。

那么，急性心力衰竭血流动力学稳定后启动抗RASS治疗时，直接应用ARNI替代传统ACEI,ARB是否可以呢？

2018AHA/ACC,发布了PIONEER-HF研究沙库巴曲缬沙坦对于ADHF住院患者，无论既往有无心衰病史，患者血流动力学稳定后院内起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗8周可较依那普利进一步降低NT-proBNP水平（46%/25%）、减少心衰再住院率。逆转新发心衰患者临床终点事件66%, 任何剂量皆优于ACEI。

2019年ESC 公布TRANSITION研究探讨因ADHF而需住院治疗的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者血流动力学稳定后，于出院前和出院后起始沙库巴曲缬沙坦治疗的安全性和耐受性, 主要关注

了26周期间沙库巴曲缬沙坦的滴定情况以及其他指南推荐抗心衰药物的应用、患者NYHA分级和心衰症状体征变化、主要不良反应发生率。

研究显示，随机分组后第10周，出院前起始组和出院后起始组分别为47%和51%的患者达到了沙库巴曲缬沙坦200 mg目标剂量；在26

周随访结束时，两组达目标剂量的患者比例上升至53%和62%，出院前起始组和出院后起始组皆无差异, 并且皆不影响其他心衰药物

的使用及剂量滴定.。研究告诉我们ARNI起始作用迅速, 长期滴定安全,。

从最早的PARADIGM-HF研究到PIONEER-HF研究，未接受ACEI/ARB，直接进行ARNI的患者比例逐渐增加，且安全性较好。只要血压耐受的患者，ARNI疗效快、且充分、可靠。

实际上，在过去我们的心力衰竭药物治疗中，只注意了心力衰竭发生发展有害的神经内分泌激活机制，而忽视了对心力衰竭发生发展过程中的保护性机制——激活脑钠肽系统。

沙库巴曲缬沙坦既可以抑制神经内分泌的激活，更能增敏机体的脑钠肽系统，是脑钠肽的增敏剂，是目前心力衰竭治疗新星。因为诺心妥，我们现在把交感神经系统（SNS）、RAAS和NPS系统并列为神经内分泌的三大系统，作为心衰治疗的三大基石，

沙库巴曲缬沙坦精准针对脑利纳肽系统的作用, 是心衰领域近10年来突破性的创新心衰药物，在ESC 2019上公布的多项数据，为其显著临床获益的机制及在新诊断的心衰患者中起始应用和长期剂量滴定等临床实际应用进行了有益探索，相信随着更多证据的积累，沙库巴曲缬沙坦的临床应用将更加优化，从而为心衰患者带来更多的获益。

《2018 中国心衰竭指南》对ARNI的推荐如下：（1）对于NYHA II-III级，有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI

替代ACEI/ARE，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（I类，B级）；（2）由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36h；（3）ARNI需从小剂量开始，每2-4周剂量加倍，直至目标剂量；（4）中度肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小；（5）起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾；（6）未使用AECI或ARB患者，如血压耐受，首选ARNI有效，但需审慎重。