_急性胸痛诊断流程及鉴别诊断思路ppt课件

一、急性胸痛的可能病因
• • • • • 心脏原因 非心脏原因 肺部疾病 神经肌肉疾病 皮肤疾患
胸痛病因众多
冠心病心脏原因
非心脏原因 胃食道疾患
返流性食道炎 食道痉挛 食道穿孔 胃炎 消化道溃疡
肺部疾患
气胸
缺血原因
ACS
肺栓塞
胸膜炎 肿瘤 支气管炎
主动脉瓣狭窄
肥厚型心疾病 冠状动脉痉挛
非缺血原因
•
食管破裂
• 概念：食管破裂可发生于 钝性损伤，锐器伤及火器 伤，也可因剧烈呕吐致自 发性食管破裂。由于含有 各种细菌的食物及返流胃 内消化液溢入纵隔内，可 引起严重纵隔感染。 • 临床表现：突发性胸痛或 上腹部疼痛，且向肩背部 放射，并有发热，气促及 呼吸困难等。
病例分析：
• 患者中年男性，既往有高血压，冠心病病史。 • 突发持续性心前区疼痛伴大汗，含服硝酸甘油无缓解。 • 查体：T：36°C，P：91次/分，R：20次/分，BP： 160/100mmHg。 神志清楚，急病痛苦面容，皮肤巩膜无黄染 ，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐 ，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺 呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹 柔软，上腹轻压痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋 下未触及。双肾未触及，双下肢无水肿 • 心电图检查： 窦性心律Ⅰ、avl，V1-V6 ST-T改变 异常心电图 • 心脏彩超检查节段性室壁异常，左室收缩功能减低。 • 心肌标志物：Myoglobin,Mb 440ng/L
心肌缺血心电图
• 心电图：ST段压低0.1mV以上；变异性 心绞痛时ST段抬高。T波倒置，或由倒置 变为直立。
STEMI心电图的演变和分类
急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、 损伤、坏死的发展和恢复表现为： 超急性期
急性期 近期（亚急性期） 陈旧期
超急性期
（ⅡⅢAVF T波高尖）
2、心电图和心肌酶学的价值
• 心肌梗死心电图 • 心梗对应部位
应行多次心电图
多次心电图检查可以减少漏诊
Kudenchuk PJ, et al. Utility of the Prehospital electrocardiogram in Diagnosing Acute Coronary Syndromes: The Myocardial Infarction Triage and Intervention (MITI) Project. J Am Coll Cardiol 1998;32:17–27.
病 危 通 知 书
入院首份心电图（首次医疗接触10min内完成）
心 电 图
该患者考虑什么病？
• 接下来需要怎样治疗？ • 如考虑ACS引起的胸痛，根据指南要求，是否给予“双抗 +抗凝”治疗，该病人是否可以静脉溶栓治疗？有无风险？ • 排除其他原因引起的胸痛，辅助检查。 • 向家属书面告知病危，并请示上级医师。
诱因
持续时间 缓解方式
胸骨中段或上段之后可波及心前区， 放射至左肩、左臂内侧 达无名指和小指、 或至颈、咽或下颌部 范围约手掌大小
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急性冠脉综合征胸痛临床症状、体征
症状：部位 性质
诱因
持续时间 缓解方式 压迫、发闷 或紧缩性， 也可有灼烧感 偶伴濒死感 （仅有胸闷不适）
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急性冠脉综合征胸痛临床症状、体征
急性期（Ⅰ、avl，V1-V6 ST弓背上抬 似“红旗飘飘”）
陈旧期 （v1-v3 Q波形成，T波低平）
右束支传导阻滞（RBBB）合并 心梗
下壁心梗 ：下壁和侧壁导联ST段 抬高
LBBB合并心肌梗死
多次生化指标检查可提高检出率
Eggers KM, et al. Diagnostic value of serial measurement of cardiac markers in patients with chest pain: limited value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocardial infarction. Am Heart J 2004;148:574–81.
原因明确、低危患者 （如神经肌肉疾患） 对症处理、随访
原因不明确
可能的冠心病
确定的ACS
稳定性心绞痛 参照相应指南
UA 危险度较低
NSTEMI
STEMI
危险度较高
参照相应指南 进入胸痛鉴别诊断流程 观察 运动心电图、核素心 肌显像等评价有无可 逆性心肌缺血 正常、低危患者、 随访 异常
症状未反复
症状反复
肺栓塞
肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。
该病临床表现多种多样，缺乏特异性，除胸痛症状外，还
可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、甚至 濒死感等。部分患者心电图可出现异常，典型心电图表现 为SⅠQⅢTⅢ图形，或表现非特异V1~V4的T波倒置和ST段 异常等
肺栓塞临床表现
肺栓塞诊断流程
持续胸背部疼痛 加高血压是急性主 动脉夹层典型症状， 四肢脉搏搏动不对 称
临床表现
突发胸背部撕 裂样疼痛伴有 大汗淋漓
主动脉夹层分型
主动脉夹层特殊心电图表现
胸痛2小时
张力性气胸
• 概念：胸壁、肺、支气管或食管上的 创口呈单向活瓣,与胸膜腔相交通,吸气 时活瓣开放,空气进入胸膜腔,呼气时活 瓣关闭,空气不能从胸膜腔排出,因此随 着呼吸,伤侧胸膜腔内压力不断增高,以 致超过大气压,形成张力性气胸,又称压 力性气胸或活瓣性气胸。 临床表现：严重呼吸困难、紫绀，伤 侧胸部叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音 消失。若用注射器在第2或第3肋间穿 刺，针栓可被空气顶出。这些均具有 确诊价值。另外，检查时可发现脉搏 细弱，血压下降，气管显著向健侧偏 移，伤侧胸壁饱满，肋间隙变平，呼 吸动度明显减弱。并可发现胸部、颈 部和上腹部有皮下气肿，扪之有捻发 音，严重时皮下气肿可扩展至面部、 腹部、阴囊及四肢。X线胸片虽可直 观显示胸腔大量积气，肺萎缩成小团， 纵隔明显向健侧移位，以及纵隔内、 胸大肌内和皮下有气肿表现，但应强 调指出，千万不可依赖和等待X线检 查而致耽误时间，引起不良后果。
原因不明确
可能的冠心病
确定的ACS
稳定性心绞痛 参照相应指南
对症处理、随访
UA
NSTEMI
STEMI
危险度较高
危险度较低
参照相应指南
进入胸痛鉴别诊断流程 观察 运动心电图、核素心 肌显像等评价有无可 逆性心肌缺血 正常、低危患者、 随访 异常
症状未反复
症状反复
入院进一步诊治
急性胸痛诊断流程(1)
急性胸痛 病史、查体、多次ECG、生化指标
入院进一步诊治
急性冠脉综合征（ACS）
概念：急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继
发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬 高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。
急性冠脉综合征胸痛临床症状、体征
症状：部位 性质
症状：部位
性质
诱因 持续时间 缓解方式
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急性冠脉综合征胸痛临床症状、体征
症状：部位
性质
诱因 持续时间
缓解方式
心绞痛持续时间一般小于15min，舌下含服硝酸甘油3-4min后缓解 急性心肌梗死疼痛时间一般在30min以上，舌下含服硝酸甘油无缓解。
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ACS的诊断流程
ACS指南建议
Class I 1. 对所有伴有胸部不适或提示有ACS其他症状的病人都应排除ACS。（证据 级别：C）
急性胸痛患者初步诊断后病因构成比
25%ACS
10%原因明确 的低危患者
胸痛
65%?
鉴别诊断的主要对象
急性胸痛诊断流程(2)
急性胸痛 病史、查体、多次ECG、生化指标
原因明确、低危患者
（如神经肌肉疾患） 对症处理、随访
原因不明确
可能的冠心病
确定的ACS
稳定性心绞痛
参照相应指南 UA NSTEMI STEMI
2.ECG：在到达急诊科后5~10分钟内, 对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或 其它提示有ACS症状的病人,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查， （证据级别：B）首先每间隔15到30分钟行连续心电图检查，以便发现发 展为ST段抬高或压低的可能。（证据级别：B）
3. 心肌酶学：对所有胸部不适符合ACS的病人应该测定心肌生物标志物。 （证据级别：B）心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物。（证据级别：B） 病人症状符合ACS,若发作6小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作 后8到12小时内重复测定生物标志物。（证据级别：B）
急性心梗心肌标志物
急性冠脉综合征病人的护理
• 平卧休息或休息，鼻导管给氧， 马上做床旁心电图，心电监护， 严密监测心率、心律、血压和 氧饱和度变化，心电除颤抢救。 做好静滴硝酸甘油的护理严格 观察病情变化。 • 多用安慰性的语言，医务人员 操作要巧，熟练、敏捷自信， 要给患者以最大的信任感和安 全感。 • 清淡饮食、预防并发症。
清水县人民医院胸痛中心 后勤、总务等人员培训
清水县人民医院
张自强
有人拨打120，发现有人胸痛。
马上出诊
现场抢救 接入院
立即监护 首份心电图
心源性胸痛
非 心 源 性 胸 痛
病例
• 1小时前患者因劳累 后突感心前区剧烈疼 痛，向左肩背部放射， 呈持续性，压榨样， • 因“胸痛伴出冷汗1小 伴有气紧、出冷汗、 时”入院。 濒死感，无咳嗽、咯 血，无黑曚、晕厥， 无血尿、呕吐等。 • 既往有高血压、冠心病
肺栓塞心电图表现
主动脉夹层
• 概念：主动脉夹层(aortic dissection) 即主动脉动脉壁夹 层形成，过去曾称为主动脉夹 层动脉瘤(dissection aortic aneurysm)。系指由各种原因 造成的主动脉壁内膜破裂，血 流进入主动脉壁内，导致血管 壁分层，剥离的内膜片分隔形 成“双腔主动脉”。但Coady 报道有8%～15%的病例并无内 膜撕裂，这可能是由于主动脉 壁中层出血所致，又称为壁间 血肿(intramural hematoma)。
初步诊断：
• • • • 急性冠脉综合征 STEMI 急性心肌梗死（高侧壁+广泛前壁） 高血压
肌红蛋白定量（入院时）
肌红蛋白I 440 ng/ml 正常值 <100 ↑
急诊科的处理
• • • • • 硝酸甘油 （10ug/min起） 阿司匹林 （300mg嚼服） 替格瑞洛 （180mg口服） 普通肝素 （稀释到4000u静脉推注） 重组尿激酶原（150万u 30min内静滴）
危险度较高
危险度较低
参照相应指南
进入胸痛鉴别诊断流程
观察
运动心电图、核素心 肌显像等评价有无可 逆性心肌缺血 正常、低危患者、 随访 异常
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症状未反复
症状反复
入院进一步诊治
运动心电图
运动前 运动中 运动后
心包炎
急性主动脉综合征（主动脉夹层） 二尖瓣脱垂
神经肌肉疾患
肋软骨炎 肋骨骨折 压迫型神经根病变
皮肤疾患
带状疱疹
什么是致命性胸痛？
一定注意排除致命性胸痛
致 命 性 胸 痛
二、急性胸痛诊断流程和鉴别诊断
急性胸痛诊断流程 (1)
急性胸痛
病史、查体、多次ECG、生化指标
原因明确、低危患者 （如神经肌肉疾患）
陇东南心梗微信平台与胸痛时间节点登记表
急诊病历以及溶栓知情同意书
转 上 级 医 院
直 达 导 管 室 急 诊 造 影
PCI 转运途中持续监护
患者选择了静脉溶栓
• 我院急诊医生诊断明确，并给予指南要求相应治疗，开通“绿色 通道”，通过微信平台陇东南心梗群将患者信息发布上去，上级 医院心内科安排医生术前准备，经皮冠状动脉介入(PCI)治疗， 争取在90min钟内开通血管。 • 该患者无溶栓禁忌症，发病3小时内溶栓效果相当于PCI。 • 该患者经急诊造影，上级医院医师在微信群公布，患者溶栓再通 • 患者受益，我们积德。
• 患者 男 39岁 清水 县永清镇人。 病史。未检查及正规服 用药物治疗。
查
体
• T：36°C，P：91次/分，R：20次/分，BP： 160/100mmHg。 • 神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全 身浅表淋巴结未扪及肿大。 • 颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区 未闻及杂音。 • 胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸 音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。 • 腹部外形正常，全腹柔软，上腹轻压痛，腹 部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下 未触及。双肾未触及，双下肢无水肿。