建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告使用表.doc

ZSCDC/DCH01B
建设项目职业病危害放射防护
预评价申请表
单位名称法人
地址邮编
联系人电话传真
项目名称放射诊断建设项目地点
总人数
项目用途X 射线影像诊断
放射工作
持放射工作人员证建设性质新建□ 改建□ 扩建□人员数
人数
放射工程设放射工程
计单位建设单位
涉及的控制室项目总投
机房间数
设备台数间数资概算
ZSCDC/DCH01B
（请在已提交的材料前的□内打“√”）
□1.《中山市放射卫生技术服务委托书》 2 份；
□2.《建设项目职业病危害放射防护预评价申请表》（电子版及纸质版）；
提□3.《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件；
□4.《放射诊疗许可证》正、副本全页复印件；
交
□5. 建设项目的可行性研究报告（包括放射卫生专篇）复印件；
资
□6. 机房的放射防护设计方案及施工图纸（电子版及纸质版）；
料□7.项目图纸：单位地理位置图、单位总体平面图、放射工作场所所在楼层平面图、场所毗邻房间平面图；
清
单□8.拟新增设备的购货合同或设备来源证明文件复印件（未购置设备不用提交）；
□9.放射设备有效期内的《医疗器械产品注册登记表》（未购置设备不用提交）；
□10. 与申报项目相关的放射工作人员资料（需核实原件,留存全页复印件）；
包括：《放射人员证》、《防护培训证明》、《放射体检合格报告》、《医师执业证书》、《CT 工作人员上岗证》等。

提□11. 拟制定的防护管理相关资料（电子版及纸质版）。

包括：《放射防护管理人员及职责》、《辐射监测大纲》、《放射设备安全操作规程》、《放交射事故应急处理预案》、《放射工作人员管理制度》、《放射安全联锁检查制度》、《档案管理制
度》及其他相关制度。

资
□12. 拟配置的防护用品相关证明资料。

包括防护涂料、铅玻璃、防护门、铅板、铅衣、铅帽、铅围裙、铅衣等防护用品的厂家
料
证明。

清
单
提交材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并逐页加盖单位公章。

提交的文件须材料真实、可靠，复印件与原件一致，提交材料的单位应对申请内容的真
说
实性负责，对提交虚假材料所引起的一切后果承担法律责任。

明
申请单位（盖章）：
日期：
ZSCDC/DCH01B
项
目
概
述
表 1拟配置的射线装置参数
辐射源概况装置名称型号编号额定参数生产厂家所在位置
kV/mA
拟
表 3 诊断装置平面布置一览表
楼层平面
机房名称东西南北上下
位置
采
取
布
的
局
防
护
措
ZSCDC/DCH01B 施
工
作
场
所
分
区
ZSCDC/DCH01B
表 4 .1 XX 机房屏蔽设计一览表（普通 X 射线机及牙片机填写）
机房规格长：m，宽：m，高：m 面积：m2 容积：m3
位置材料
东
四
西
周
南
墙
北
顶棚
地板
拟
控制室门
单管头 200 mA X 射线机机房应不小于
24 m 2，双管头的宜不小于 36 m 2。

牙科 X 射线机应有单独机房。

折合铅当量
国标要求
（mmpb ）
摄影机房有用线束朝向的墙壁
应有 2 mm 铅当量的防护厚度，其
他侧墙壁应有 1 mm 铅当量的防护
厚度。

透视机房各侧墙壁应有 1
mm铅当量的防护厚度。

多层建筑中的机房，天棚、
地板应视为相应侧墙壁考虑。

拟采采取取的的屏防蔽机房防护门
机房的门、窗有其所在墙壁
相同的防护厚度。

观察窗
表 4.2 XX 机房屏蔽设计一览表（ CT 机填写）
机房规格
长：m，宽：m，高：m
3
面积要求不低于 30 m 2
面积：m2 容积：m
位置材料
折合铅当量
国标要求
（ mmpb）
东
一般工作量： 16cm 混凝土（密度
护防四西2.35t/m 3）或 24cm 砖（密度 1.65t/m 3 ）或 2mm 铅当量 .
周
较大工作量： 20cm 混凝土（密度
墙南
措护 2.35t/m 3）或 37cm 砖（密度 1.65t/m
3 ）
或 2.5mm 铅当量。

北
施设
顶棚
多层建筑中的机房，天棚、地板应施地板视为相应侧墙壁考虑。

控制室门
机房的门、窗有其所在墙壁相同的机房防护门
防护厚度。

观察窗
注： 1.实心红砖的密度为g/cm3；钡水泥密度为g/cm 3；混凝土密度为g/cm 3。

（根据实际采用的屏蔽材料填写）。

2.四周墙的防护一般有三种方式：红砖；红砖+钡剂水泥；红砖+混凝土。

ZSCDC/DCH01B
其 1. 传片箱：不设置□、设置□；所用屏蔽材料；屏蔽厚度；位置：。

他 2. 放射性警告标志牌：不设置□、设置□；设置个数；设置位置：每个机房门外□、工作区防入口处□、其他□。

护 3. 工作状态指示灯：不设置□、设置□；设置个数；设置位置：机房门外□、控制室门外□设工作状态指示灯的警示语句：不设置□、设置□；设置文字内容为：
施工作状态指示灯连接方式为：控制室门与灯连接□、机房门与灯连接□；其他连接方式□
及指示灯的供电线路连接：与X 线机的低压□、高压□供电线路连接；设独立控制开关□；与机房内拟
安
全采
联
锁取装的置
防
拟护
配措
置施
的照明灯开关连接□；其他供电方式□。

4. 安全连锁装置：不设置□、设置□；（门机连锁□、控制室与装置连锁□、其他连锁□）
5. 装置故障系统：不设置□、设置□；（故障自动停机系统□、故障显示系统□、报警系统□）
6.机房与其相应的控制室设有对讲装置：不设置□、设置□。

表5 拟配置的个人防护用品一览表
工作铅当量
防护用品生产厂家数量使用者场所（ mm ）
个人防护用品
ZSCDC/DCH01B
拟通风措施：中央空调□、独立空调□，排气扇□、自然通风□。

采取的通风设施排气扇的功率,额定排风量立方米/小时，安装位置：侧墙（离地米）或天花等。

拟设
立的放
防护
管理射组织
机构防
护
管
理
拟制
定或情
已制
定的况
防护
管理
制度
应急
准备
和
响应
拟拟配置的人员一览表
配序号姓名性别年龄（岁）专业学历职称置
的
人
员
构
成
拟采取或已采取的职业健康管理情况。