右侧基底节区出血小讲课

效果评价：此目标于3月2日基本实现
7、潜在并发症：感染
相关因素：
与气管切开后呼吸道与外界相通，留置颅内引流管、 尿管等有关。
预期目标：
1、病人在有引流管期间，维持病人各引流管的有效引 流。
护理措施
及缺乏营养知识有关。 P6.有引流异常的危险与颅内引流管、保留导尿有关。 P7.潜在并发症：感染与气管切开后呼吸道与外界相通，
留置颅内引流管、尿管等有关。
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1、意识障碍—脑组织灌注不足
相关因素： 与昏迷，颅内出血,脑水肿,颅内压升
高致脑血液循环障碍,脑细胞代谢障碍及脑 组织发生结构和功能上的损害有关。
临床表现
突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或者昏迷。 血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当 血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧 瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升 高。随后即转为中枢性衰竭。出血量少时，血肿可以自行 吸收消散，症状逐渐缓解。 壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。典型可 见三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等）， 大量出血可出现意识障碍，也可穿破脑组织进入脑室，出 现血性CSF，直接穿破皮质者不常见。
• 2）高血压；
住院期间各种辅助检查
• 头颅CT检查 • 生化检查 • 血液分析检查
诊治经过
入院后遵医嘱给予一级护理，病危， 吸氧3升/分，心电监护示窦性心律，节 律齐。保留导尿，引流出淡黄色尿液。 予禁食，控制颅内压，护脑、护胃、药 物止血等治疗，完善相关术前准备，急 诊在全麻下行右基底节区颅内血肿清除 术。
右侧基底节区脑出血
17秋本科护理 李璐
小讲课内容
• 病例介绍 • 复习疾病相关知识 • 根据病情提出护理诊断 • 护理难点
病例介绍
• 病史：患者因左侧肢体乏力伴呕吐2小时入院。
昏迷状,双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔0.5cm,右侧瞳 孔0.2cm,对光反射消失(-).gls评分4分,头颅CT报 告示:右基底节区出血,约4.8*7.0*5.0cm大小,局部 组织水肿,出血部份破入蛛网膜下腔。入院后遵医 嘱下病危、一级护理、禁食、吸氧、心电监护、 保留导尿、予抗感染、降颅内压、脱水、利尿等 治疗。现患者神志呈昏迷状，gls评分6分，双侧 瞳孔等大等圆约0.2cm,对光反射灵敏。头部敷料 清洁干燥,持续吸氧通畅3升/分,心电监护示窦性心 律。SPO295%-99%之间.体温为37.5-38.5℃之间。 血压为舒张压78-98mmg,收缩压为135-160mmg 之间。
根据病人病情提出以下护理诊断：
P 1.意识障碍：昏迷与脑组织灌注量不足,脑水肿,颅内出 血有关。
P2.清理呼吸道失效：气管切开，意识障碍而不能自行排 痰有关。
P3.自理缺陷:与意识障碍有关。 P4.中枢性高热:与丘脑下部受损导致中枢性体温调节失
常。 P5.营养失调：低于机体需要。与禁食，高热致代谢增加
病因
高血压脑出血系由脑内动脉、静脉或者毛细血管引 起的脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性， 又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高 致残率和高致死率的一种全球性疾病，是危害人类健康既 最常见又严重的疾病。
高血压病导致脑底的小动脉发生病理性病化，突出表现是这 些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、 缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性扩张，并 可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血既是在这样的病理基 础上，因情绪激动，过度脑力与体力劳动或其他因素引起 的血压剧烈升高，导致以病变的脑血管破裂出血所致。
预期目标： 病人一周后意识障碍程度无明显加深
或减轻。
护理措施
(1)、密切观察病人的意识状态神志、瞳孔、 生命体征、尿量、伤口敷料，并以GCS评分标准记 录病人对外界刺激的反应。
(2)、抬高床头15-30°度，以利于脑静脉回 流，减轻脑水肿。
(3)、保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧，吸痰前 高流量吸氧，防止脑缺氧。
2、清理呼吸道无效
相关因素： 意识障碍及气管切开而不能自行排痰
有关。
预期目标： 病人在住院期间无呼吸道梗阻情况，
血氧饱和度＞95%。
护理措施
(1)、评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。 (2)、保持病室清洁，维持室温在18-22℃，湿度50%-60%，避免空 气干燥引起气道不适。 (3)、加强气管切开的护理。 ①呼吸道有分泌物时，及时清除呼吸道内分泌物。 ② 吸痰前先高流量吸氧，每次次吸痰时间＜15秒。 ③痰液粘稠者，遵医嘱予生理盐水、糜蛋白酶雾化吸入，使痰液 稀释，气切处予盐水纱布覆盖。 ④监测血氧饱和度，每小时一次，若血氧饱和度持续＜95%，应 及时寻找原因。 (4)、定时翻身拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于排出。 (5)、给鼻饲流质时，抬高床头，进食1小时内不宜搬动病人，防 止食物反流入气管。
效果评价：此目标于2月9日基本实现
5、营养失调：低于机体需要
相关因素：
与病人意识障碍不能进食，家属缺乏营养知识及伤后 机体修复需要消耗有关。
预期目标：
病人在住院期间维持良好的营养状态，表现为皮肤弹 性好，病人家属出院后掌握鼻饲流质的相关喂食知识。
护理措施
（1）、评估病人的营养状况，教会病人家属有关营养知识。 （2）、评估影响病人营养状况的因素。 （3）、据病情合理的设计膳食结构，向病人家属推荐食物营养成 分表，提供热量来源。 （4）、遵医嘱给予管饲，予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食。 （5）、出院前教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项
（2）、保持引流通畅，引流管不可受压，扭曲，折叠。 （3）、适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。 （4）、定时更换引流袋，注意无菌操作防止逆行感染。准确记录 引流的量、色。 （5）、对留置尿管每日清洁、消毒尿道口2次，引流袋位置不可 抬高，防止逆行感染。 （6）、引流管妥善固定时要有足够的长度，防止牵拉脱落引起的 感染。 （7）、发现引流异常时，及时报告医生予相应处理。必需时留标 本送检。
诊治经过
术后予颅内引流管接予床头，引流出 淡红色血性液体。静脉输入止血、护脑、 祛痰、护胃、降颅内压等治疗，吸氧5 升/分,多参数心电监护示窦性心动过缓。 于26/2日拔除气管插管,行气管切开术,上 管饲。于28/2在无菌操作下拔除颅内引 流管。
诊治经过
术毕于22:30回病房,神志呈深昏迷状,双侧 瞳孔不等大,左侧瞳孔0.2cm,右侧瞳孔0.5cm, 对光反射消失(-)gls评分3分,头部敷料清洁干 燥,颅内引流管通畅,引流出血性液体,予气管 插管吸氧5升/分,多参数心电监护示窦性心动 过缓,心率为50-60次/分之间。保留导尿引流 出淡黄色尿液。于23/3日神志呈昏迷状,左侧 瞳孔0.2cm, 对光反射消失(-)。右侧瞳孔 0.3cm,对光反射(+),gls评分6分。体温39.1℃ 遵医嘱行温水擦拭后降至38.4℃。于24/3日 拔除气管插管,行气管切开术,上管饲。于24/5 在无菌操作下拔除颅内引流管。
治疗
高血压性脑出 血的外科治疗， 应在非手术治疗 未能奏效而出血 尚未引起原发或 者继发的致命损 害时才有价值。
右侧基底节脑出血，多见于壳核出血。对于基底节脑
出血的治疗，和脑出血治疗的基本原则是一样的，急性期 可以给予患者脱水、降颅压、减轻脑水肿、调整血压、防 止继发性出血，同时要保护血肿周围的脑组织，促进神经 功能的恢复，防止并发症。患者需要卧床2-4周，避免情 绪的激动和血压的升高。如果患者的出血量比较大，超过 30ml，可以给予钻孔引流的治疗，减轻血肿对周围脑组 织的压迫，同时还可以给予患者亚低温的治疗，这是脑出 血的一种新的治疗办法，能够减轻脑水肿、减少自由基的 生成、促进神经功能的恢复、改善患者的预后。同时也要 防止并发症，比如患者卧床、有肺部的感染，形成坠积性 肺炎；还有上消化道出血；如果患者有吞咽困难，要避免 误吸等。
现在病人情况：现患者神志呈昏
迷状，gls评分6分，双侧瞳孔等大等圆约 0.2cm,对光反射灵敏。头部敷料清洁干燥, 持续吸氧通畅3升/分,心电监护示窦性心动 过速。心率100-120次/分之间。 SPO295%-99%之间。体温为37.5-38.5℃ 之间。血压为舒张压78-98mmg,收缩压为 135-160mmg之间。
效果评价：此目标于2月28日部分实现
3、自理缺陷
相关因素：
与病人意识障碍有关。
预期目标：
病人在住院期间生活需要得到满足。
护理措施
(1)、评估病人自理能力，给与相应的护理措施。 (2)、保持病人舒适体位，翻身拍背，每2小时一次。 (3)、保持呼吸道通畅，随时清除口鼻分泌物、呕吐物。 (4)、口腔护理、会阴部护理每班1次，夏季抹澡每天2次。定时 喂食，大小便后及时清洁肛周及会阴。 （5）、给鼻饲流质时，补充足够水分及纤维素丰富流质，预防便 秘。 （6）、保持床单、被子清洁干燥，随时更换尿湿、渗湿的床单及 衣裤。 (7)、预防继发性损伤的发生：以床档、约束带保护病人防止坠 床。严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻伤。 (8) 、保持肢体功能位置，协助并教会家属每日进行肢体按摩及 被动活动，防止肢体挛缩、畸形及深静脉血栓的形成，避免废用综合 症的发生。
辅助检查
首选CT扫描，既可了解脑出血的 部位，又可明确有无基底节区血肿。 可于就诊后迅速完成，是目前颅内血 肿首选且最常用确诊依据。
诊断
1、高血压史，伤后出现持续昏迷 并逐渐加重。
2、可见三偏体征（病灶对侧偏瘫、 偏身感觉缺失和偏盲等），大量出血 可出现意识障碍，也可穿破脑组织进 入脑室，出现血性CSF，直接穿破皮 质者不常见。
6、有引流异常的危险
相关因素：
与颅内引流管、保留导尿有关。
预期目标：
1、病人一周内体液丢失得到控制。 2、病人住院期间水、电解质维持平衡。
护理措施
1、按医嘱输液，准确记录24小时出入水量，出现异常， 及时报告医生。
2、高热时及时采取降温措施。 3、高热期间可鼻饲盐开水，以补充丢失的水分或盐。 4、严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。 5、遵医嘱复查电解质、肾功，追查结果，以指导治疗。
①鼻饲前回抽胃液，确认胃管是否在胃内。 ②每日鼻饲4-5次/天，鼻饲量200-400ml，营养液的温度为38℃40℃。 ③鼻饲前用温开水20ml-50ml冲洗管道。 （6）、遵医嘱静脉高营养治疗。如脂肪乳、血浆。 （7）、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清铁、并追查检查结果，
以指导治疗。
效果评价：此目标于2月9日完全实现
疾病相关知识
右侧基底节区脑出血，是高血压性脑出血常见的一 个好发部位，在多年血压控制不好的基础上，患者血压的 骤然变化，常会引起基底节区出血，对于右侧基底节区脑 出血的患者，常会出现左侧肢体的偏瘫和偏身感觉障碍， 如果出血量比较小的话，也可以进行保守治疗，主要是通 过药物的方式来进行治疗，如果出血量比较大，特别是出 血量达到30毫升以上，伴有患者不同程度的意识障碍，和 其他较为严重的神经功能障碍，需要考虑神经外科手术的 方式来清除血肿，以促进患者的神经功能的恢复。
(4)、遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。 (5)、保持引流管通畅，防止管道位置过高、 过低、扭曲及脱出，并密切观察引流量、色、出 现异常及时报告医生并协助处理。
护理措施
(6)、避免引起颅内压增高的因素： ①翻身时动作轻稳。 ②吸痰时避免反复强烈刺激病人而
导致剧烈咳嗽。 ③控制或减少癫痫发作。
效果评价：此目标于3月4日基本实现
病例介绍
• 查体：神志呈昏迷状,双侧瞳孔不等大, 左侧瞳孔0.5cm,右侧瞳孔0.2cm,对光 反射消失(-).gls评分4分,头颅CT报告 示:右基底节区出血,约4.8*7.0*5.0cm 大小,局部组织水肿,出血部份破入蛛网 膜下腔。
入院时初步诊断：
• 1）右侧基底节区脑出血破入蛛网膜下 腔；
效果评价：此目标于2月28日基本实现
4、中枢性高热
相关因素：
与丘脑下部受损导致中枢性体温调节失常。
预期目标：
1.病人住院期间体温在正常范围。 2.病人在住院期间未发生并发症。
护理措施
（1）、术后48小时内，引流与创腔在同一水平，以免引流过速导 致脑组织移位。48小时后，将引流袋挂于床沿，加速引流。