脑外伤精神障碍Microsoft Office Word 文档 (2)

脑外伤所致精神障碍

脑外伤所致的精神障碍系指颅脑遭受直接或间接外伤后，在脑组织损伤的基础上所产生的各种精神障碍，过去又称脑外伤性精神病。精神障碍可在外伤后立即出现，也可在外伤后较长一段时间后出现。急性期精神障碍多系脑的弥漫性损伤所致。慢性期精神障碍则与大脑神经细胞坏死、胶质细胞增生、瘢痕形成、粘连、囊肿等病变有关。脑组织受损伤越重，产生精神障碍的机会越大。除了器质性因素外，个体素质、社会心理因素在精神障碍的发生发展上也起一定作用。

一、病因与发病机制

脑外伤的原因有许多。在战时，战伤为常见的原因。在和平建设时期，交通事故和各种职业意外事故是脑外伤的常见原因。据美国的一项调查，44％的脑外伤是因车祸所致，21％为跌倒所致，12％是受攻击所致，10％系因体育运动受伤，6％为武器伤。建筑工人、消防人员、执法人员易受脑外伤；拳击、足球、冰球、滑雪、登山等体育运动易造成脑外伤；药瘾、反社会人格等病人易招致脑外伤。颅脑受伤的外力作用方式主要有穿通性直接损伤、非穿通性直接损伤和间接损伤等几种。

脑外伤分为开放性脑外伤和闭合性脑外伤。外伤造成头皮裂开、颅骨折断及脑膜撕破，从而使脑组织与外界相通者称为开放性脑外伤；反之则为闭合性脑外伤。外伤造成的脑损伤既有原发性质的，也有继发性质的。原发性脑损伤包括脑震荡、脑挫伤及脑裂伤，后两者实际上很难明确划分，常合称脑挫裂伤。继发性脑损伤有脑水肿和颅内血肿，后者又包括硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿等。

脑震荡是脑外伤中程度最轻的类型。电子显微镜下可见脑组织轻度充血、水肿，脑内有少数点状出血及小型坏死灶等。经历一段时间之后，这些病理变化可以完全消散、吸收，也可以有小范围的瘢痕或软化灶遗留。程度很轻的脑震荡其脑组织可没有器质性损伤。在较严重的脑外伤，外力的作用可引起脑部神经细胞与胶质细胞的肿胀和坏死、神经纤维的损伤和断裂、髓鞘的裂解与吸收。脑血管损伤后可引起脑内出血与大小不等的梗死区。脑出血可形成脑组织内血肿、硬膜下血肿、硬膜外血肿，出血也可流入脑室或蛛网膜下腔。血液在脑池或大脑表面凝聚后可逐渐机化，形成粘连，有时可堵塞脑脊液循环通路而造成脑积水。

在脑外伤的急性期，脑损伤区及其周围可出现脑水肿，严重时引起颅内压急剧增高，可形成脑疝。脑水肿、脑血循环调节障碍、全身血压降低、呼吸功能失调可引起或加重脑缺氧。脑外伤时脑缺氧最易引起大脑皮质Ammon氏角、基底节及小脑损伤。急性期过后，脑部的病理变化逐渐减轻，坏死脑组织消散、吸收和修复，胶质细胞增生，瘢痕形成，可能遗留下脑膜与脑实质粘连、脑实质萎缩、脑内囊肿形成、脑室扩大、脑室憩室等病理改变。

脑外伤后精神障碍的发生机制颇为复杂，与脑损伤的程度、部位、急性期的病理生理变化和修复期的后遗病变等多种因素有关。脑外伤越严重，损伤的部位越广泛，越容易引起精神障碍。广泛性脑损伤一般引起精神功能的全面障碍，如急性期的昏迷或谵妄、慢性期的痴呆等。颞叶损伤最常出现精神障碍，其次是前额叶及额叶眶部，顶叶及枕叶损伤后出现精神障碍的机会最少。前额叶、颞叶损伤常引起人格障碍。顶叶损伤易引起认知功能障碍。脑基底部损伤易引起记忆损害。脑外伤的后遗病理改变，如疤痕、粘连、囊肿、脑积水等也是临床上见到的各种神经精神症状的病理基础，如癫痫、痴呆等。脑外伤性精神障碍的发生发展除与脑损伤有关外，还与一些社会心理因素有关。社会心理因素主要包括受伤前的人格特征、对外伤的态度、外伤对生活及工作的影响、赔偿动机等。有些脑外伤后的精神障碍纯属功能性，脑外伤可能只是起了诱发作用，也可能两种情况巧合地出现在同一病人身上。本节主要介绍脑损伤引起的器质性精神障碍。

二、临床表现

脑外伤引起的器质性精神障碍可分为两大类，即见于脑外伤急性期的精神障碍和脑外伤慢性期的精神后遗症。后者有的是从急性期延续保持下来的精神异常，有的是在急性期过去之后经过一段时间才逐渐发展起来的。

（一）急性期精神障碍

1.脑震荡。患者对受伤前后的经历遗忘，其中对受伤前一段时间的经历遗忘称为逆行性遗忘，对受伤当时及稍后经历的遗忘称为顺行性遗忘。意识障碍及对外伤前后经历的遗忘是诊断为脑震荡的必备条件。脑震荡之后，患者会出现头痛、头昏、眩晕、恶心或呕吐、对声光线刺激敏感、情绪不稳、易疲劳、注意涣散、记忆力减退、植物神经功能失调、失眠、多梦等症状。神经系统检查一般没有阳性体征。这些症状通常在1～2周内逐渐消退。若迁延不愈或间隔一段时期后再发生则称脑震荡后综合征。

2.谵妄。发生于较重的脑外伤，患者先有昏迷，在转成清醒过程中，可能发生紧张恐惧、言语错误、失定向，并可伴发多种精神病性症状如恐怖性错觉和幻视及片断的妄想、精神运动性兴奋等，持续数小时至数天不等。当患者意识恢复后，常不能回忆受伤前后的经过。有的患者虽然意识不清，但相对比较安静，显得精神委靡，淡漠无欲，

少言少动，继而意识完全恢复清醒。少数情况下，意识障碍可持续数月之久，然后转为痴呆状态。谵妄在亚急性硬膜下血肿的病人更常见。脑外伤谵妄的原因可能比较复杂，包括水电解质酸碱平衡紊乱、感染、药物的副作用、缺血缺氧等因素。

（二）慢性期精神障碍

1.脑震荡后综合征和脑外伤后神经症性综合征。多见于程度较轻的脑外伤之后，可从急性直接延续下来，也可间隔一段时间再出现。发生于脑震荡之后者称为脑震荡后综合征，发生于其他脑外伤后称脑外伤后神经症性综合征，但两者的临床表现并无不同。脑震荡后综合征或脑外伤后神经症性综合征的症状可持续数月或更长。这类综合征最常见的症状是头痛、眩晕、情绪不稳，其他还有头昏、易疲劳、注意力不集中、易激惹、对声光敏感、失眠、多梦等。有的病人可在这些症状的基础上表现出更多的神经症样症状，例如，有很多并无器质性根据的躯体性不适，可伴焦虑、抑郁感受等。有些病人在求治过程中产生疑病，有的病人可有癔症样发作。这类病人的躯体检查大多没有异常发现，但眼球震颤常见。有少数病人可有高频听觉障碍。也有些病人可出现一些不恒定的神经系统软体征，如眼球辐辏运动障碍、瞳孔大小轻度不等、腹壁反射不对称等。外伤后早期出现这些症状，可能有器质性基础，如长期迁延不愈，往往有社会心理因素参与。

2.癫痫。约5％的闭合性脑外伤病人出现继发性癫痫，约半数复杂性颅骨骨折病人可出现继发性癫痫，开放性脑外伤患者中也高达30％～50％。继发性癫痫多出现在伤后1～3个月内，不少病人出现在伤后5年或10年以上。大发作、小发作、局限性发作及精神运动性发作都可出现。闭合性脑外伤以精神运动性发作较多，开放性脑外伤则以局限性发作及大发作较多。

3.人格障碍。外伤后人格改变多发生于较严重的脑外伤，患者病前的情感和行为特点和弱点变得明显地突出化。人格改变包括动机减退，判断能力损害和情感波动三方面。病人变得情绪不稳，易激惹，常与人争吵，自我控制能力明显减退，性格乖戾、粗暴、固执、自私，丧失进取性。对自己的行为和他人的评判缺乏自知力，不讲社会公德，不注意个人卫生，不关心自己的将来，情感肤浅或淡漠。有时可发生冲动攻击行为。

4.智能改变。脑外伤既可引起单个领域的认知功能缺损，也可引起广泛性的智能减退即痴呆。前一类障碍大多是由于局灶性脑损伤而引起的，如优势半球与言语有关部位损伤引起的言语障碍，颞叶内侧部位及间脑损伤引起记忆障碍等。外伤性痴呆则是由程度较重、范围较广泛的脑损伤所引起。患者的智能可有某种程度的逐步恢复。

5.遗忘综合征。脑外伤性遗忘综合征是指以记忆减退为突出临床表现的一种慢性器质性障碍，系由于与记忆有关的区域如乳头体、海马、穹窿、丘脑背内侧核等受到损伤所致，而不是指脑外伤后的顺行性及逆行性遗忘。患者意识清楚，近事记忆力及远事记忆力都有缺损，近事记忆力减退尤为明显，其他认知活动没有障碍，常有虚构或错构。并非所有脑外伤慢性期记忆障碍都是脑器质性损伤所致。有时，脑外伤可以诱发癔症性遗忘。

6.精神病性障碍和情感障碍。头部外伤意识恢复之后，经过若干时日而出现重性精神病症状者临床屡有所见。左半球损害易发生精神病性障碍，病人出现的分裂样症状很难与真正的精神分裂症鉴别。精神病性症状在认知功能改善后可能仍持续存在。外伤也可诱发精神病。脑外伤本身可导致严重抑郁和躁狂，也可使原有的情感性疾病加剧。对脑外伤病人的情感障碍，药物治疗效果较差。由于中枢神经系统损害，小剂量药物就可出现明显的副作用。

7.慢性硬膜下血肿。头部外伤后急性硬膜下血肿往往不难诊断，然而，慢性硬膜下血肿的表现不典型，老年病例尤其如此，以致常发生误诊。慢性硬膜下血肿患者病前的头部外伤可能很轻，有时患者对此并不在意。在症状明朗化之前，常有为时数日、数周或数月的无症状隐匿期。典型病例有逐渐出现的头痛、迟钝、少动及注意力不集中。患者常有意识清晰与嗜睡交替出现，意识波动为本病的重要特征。可有双侧瞳孔不等大、巴宾斯基征阳性、轻偏瘫、强握反射或视乳头水肿等神经系统体征，个别患者有癫痫发作。不少慢性硬膜下血肿患者的表现不典型，在高龄患者中尤为突出。有些患者表现为发作性精神错乱或不安。有些病程较长的病例可有隐渐发展的智能损害并可发展为痴呆。