子宫内膜癌保留生育功能的治疗

子宫内膜癌好发于绝经前后的妇女。40岁以下者相对少发,只占所有病例的2.1%~14.4%。标准治疗是全子宫双附件切除、腹膜后淋巴结清除及腹腔冲洗液细胞学检查。尽管手术治疗对早期癌的治愈率高,但患者却丧失了生育能力。一般情况下,年轻的子宫内膜癌患者多为有不孕史的未孕妇女,渴望保留生育功能。现已有早期内膜癌采用反复内膜诊刮及激素(通常为孕酮)治疗成功且保留生育力的报道。保守性治疗尽管可行,但仍有许多问题存在争议,诸如恰当的治疗前评估,孕酮治疗的期限及剂量,完成生育后子宫切除的必要性等。

治疗前评估

如果子宫内膜癌的临床分期有误,就可能导致治疗选择不当而危及生命。因此,在选择适合保守治疗的患者时,必须进行全面评估。

应该全面回顾患者的妇科病史和家族史,并对患者进行全面的体格检查,评估有无可疑淋巴结转移及有无盆腔内扩散。如情况允许,也应评估夫妻双方的生育能力。

1. 诊断性刮宫或宫腔镜直视下诊断性刮宫:通过该检查确定细胞类型和组织学分级(主要的预后因素),重要的是应该由经验丰富的妇科肿瘤病理学专家阅片,因为不典型的复合增生

和高分化的内膜癌很难鉴别。

2. 雌、孕激素受体测定:有研究显示,雌、孕激素受体阳性的高分化子宫内膜癌对孕激素治疗反应好,孕激素受体阳性的肿瘤对孕激素治疗的反应率为72%,而阴性的肿瘤反应率仅为12%。

3. 影像学检查(B超、CT和MRI):约10%的高分化子宫内膜癌有深肌层受累,为提高临床分期的准确性,应行B超、CT和MRI等影像学检查,以评估肌层浸润(除外深肌层受累)、宫颈受累和远处转移情况。多数文献报道,MRI、CT和阴道超声检查三者相比, MRI更准确。

4. CA125测定:与阴道超声检查联合应用可提高附件受累的检出率,排除肿瘤扩散或卵巢癌。

5. 腹腔镜检查术:对于经上述检查后仍不能确诊的部分患者,在保守治疗前,可考虑行腹腔镜下的腹腔冲洗液细胞学检查、盆腔淋巴结取样和评估附件有无受累。

治疗的适应证

在对患者进行了全面的治疗前评估后,只有符合下列所有条件的患者才考虑进行保留生

育功能的治疗:(1)年龄<40岁;(2)未育;(3)子宫内膜腺癌;(4)高分化;(5)免疫组化显示孕激素受

体阳性;(6)血清CA125水平正常(<35 U/ml);(7)无子宫肌层浸润;(8)无子宫外病灶;(9)渴望保留生育功能;(10)肝肾功能检查正常。

治疗方法

对于渴望保留生育功能的临床Ⅰ期高分化子宫内膜癌患者,用于治疗的孕激素多为醋酸甲羟孕酮和醋酸甲地孕酮,也有用己酸羟孕酮治疗的报道。

1. 醋酸甲羟孕酮(MPA):最常应用,通常每日口服100~800 mg,疗程为4~14个月。

2. 醋酸甲地孕酮:在美国最常应用,每日40~160 mg。

3. 其他方法:(1)孕激素合用他莫昔芬,他莫昔芬促使孕激素受体的产生,以代偿连续单纯应用孕激素引起的孕激素受体下降;(2)使用含有孕激素的宫内节育环;(3)己酸羟孕酮125 mg,肌肉注射,隔日1次;(4)孕激素治疗无效者,有用他莫昔芬(20 mg/天)和皮下注射醋酸亮丙瑞林(3.75 mg/月)治疗的报道。

目前,关于孕激素制剂以及治疗的剂量和时间还不统一,一般在病理上完全缓解后,至少要再治疗2~3个月。通常62%~76%的临床Ⅰ期、高分化子宫内膜癌在孕激素开始治疗的3~9个月内反应较好,且大多数患者获得长期缓解。一般情况下,由于孕激素对子宫内膜癌细胞的作用最早出现在开始治疗后10周,所以,初次评价孕激素的作用,至少应该在开始治疗后12周。开始治疗后,每3个月诊断性刮宫1次,这样既能允许孕激素对子宫内膜充分发挥作用,也可及时发现对激素无反应,需要进行子宫切除的患者。子宫内膜癌保守性治疗成功后,对于希望生育者,可给予相应的辅助生育技术;对于不愿妊娠者,建议口服避孕药或MPA(每12周肌肉注射150 mg)维持治疗,并定期进行子宫内膜的超声、CA125检测。

治疗后的生育力及监测

子宫内膜癌保守性治疗的理想转归应该是既能成功妊娠,又不会产生癌症所引起的不良结局。经诊断性刮宫证实子宫内膜癌完全缓解后,如果患者没有不孕史,可以尝试自然妊娠。3个月仍未妊娠者,进行不孕的相关检查,或根据对夫妻双方生育力的评价进行相应的辅助生育。对于有不孕和无排卵史的患者,一旦证实肿瘤完全缓解,应该开始诱导排卵,还没有证据表明,诱导排卵的药物,如克罗米芬可以增加子宫内膜癌的危险。

Gotlieb等对过去30年中13例接受保守性治疗的子宫内膜癌患者的病历资料进行回顾。对患者平均随诊82个月,平均治疗3.5个月,所有患者获得缓解;6例患者在平均随诊40个月(19~358个月)时复发;6例患者妊娠,其中3例分娩了9个健康婴儿,2例正在妊娠,1例早孕期流产。

子宫内膜癌保守性治疗成功后的妊娠率很难确定,因为这些患者还会受影响生育力的其

他因素影响,如肥胖、多囊卵巢综合征和长期无排卵等。

完成生育后的处理

对于接受孕激素治疗的患者,产后6周进行诊断性刮宫,最好在宫腔镜直视下进行,以评价子宫内膜的状态。

如果是剖宫产,建议术中进行腹腔脏器的评价,包括仔细探查卵巢、留取腹腔冲洗液、盆腔和主动脉旁淋巴结取样以及任何可疑病灶的活检。产后是否进行子宫切除,是否同时切除卵巢,可能要取决于患者的年龄、癌症的患病风险以及对激素替代治疗利弊的权衡。由于保守性治疗后,患者体内一些使雌激素长期维持高水平的因素未能纠正,或细胞癌变的因子还存在,病变有发生卵巢转移及复发的可能,因此也有人主张产后进行标准手术治疗。

预后

年轻妇女的子宫内膜癌大多分化好且局限于子宫,既使对孕激素治疗无反应或治疗后又

复发的患者,也很少发生子宫外转移,预后好。

药物保守治疗是否会耽误治疗而影响预后? 由于本病发展缓慢,在诊治过程中又强调内

膜活检的监测。可以及时发现对治疗反应不好的顽固病例,及时手术切除子宫,不会影响预后。已有报道,对孕激素治疗效果不好的高分化癌患者,及时切除子宫后,未发现1例死亡。

总之,对于年轻、孕激素受体阳性、血清CA125水平正常(<35 μ/ml)、阴道超声和MRI

检查示无肌层浸润或子宫外播散,并强烈渴望保留生育功能的Ⅰa期高分化子宫内膜癌患者,进行药物保守性治疗是可行的。因为有复发的可能,应强调密切随访。