右侧甲状腺乳头状癌喉返神经后方淋巴结清扫的临床意义重点

Ｐｒｏｖｉｎｃｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｋｅｙ Ｓｐｅｃｉａｌｉｚｅｄ
Ｓｕｂｊｅｃｔ
Ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ
万方数据
中华内分泌外科杂志２０１６年８月第１０卷第４期
Ｃｈｉｎ Ｊ Ｅｎｄｏｃｒ Ｓｕｒｇ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１６，Ｖ０１．１０，Ｎｏ．４
—２８ｌ一
美国癌症协会（ＡＣＳ）统计自２０１０年起，女性ＴＣ 的发病率升至第５位，约占全身恶性肿瘤的１％ｔｔｌ。其
Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ １１ １
ｃａｓｅｓ
ｏｆ ＰＴＣ
ａｄｉｍｉｔｔｅｄ ｉｎ
ｈｏｓｐｉｔａｌ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｖａｓｃｕｌａｒ ａｎｄ Ｔｈｙｒｏｉｄ Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ Ｕｎｉｏｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｕｊｉａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕ—
Ｍａｒ．２０１４ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｃｅｎｔｒａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｗａｓ
ｎｅｒｖｅ
Ｗｅｎｊｉｎ，Ｌｉ
Ｓｈｉｘｉｏｎｇ
ｏｆ
Ｔｈｙｒｏｉｄ Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ Ｕｎｉｏｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ
ｏｆ Ｆｕｊｉｍ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｆｕｚｈｏｕ ３５０００，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｚｈａｏ
Ｗｅｎｘｉｎ，Ｅｍａｉｌ：ｆｚｈｚｗｘ６６８８＠１６３．ｃｏｍ
ｐ游离喉返神经；⑥喉返神经牵向外侧．提起淋巴脂肪组彰 ；⑧ｆ：旁腺
图ｌ ｆｌ侧ｌ｛Ｉ．Ｎ Ｊｌｊ力‘淋巴结清ｊ
—边 聋ｐ
『，’拳，
陵
万方数据
一２８２一
中华内分泌外科杂志２０１６年８月第１０卷第４期
Ｃｈｉｎ Ｊ Ｅｎｄｏｅｒ Ｓｕｒｇ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１６，Ｖ０１．１０，Ｎｏ．４
验和二项ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归等分析方法对影响ＶＩ ｂ区 ＲＬＮ后方ＶＩ ｂ２区ＬＮ转移的因素进行分析。Ｐ＜ ０．０５差异具有统计学意义。
旁边椎前筋膜层面与ＲＬＮ层面之间的淋巴脂肪组 织；上界为上旁腺水平，下界为ＲＬＮ穿出颈总动脉
处水平，内侧为气管食管交界处、外侧界为颈总动 脉内侧缘。具体操作步骤：将ＲＬＮ充分游离显露至 ＲＬＮ穿出颈总动脉处水平，将其牵向外侧保护；提 起淋巴结脂肪组织先由气管处分离至食管纤维膜 及椎前筋膜表面．以此为层面由内向外，由上向下
行双侧腺叶及峡部切除。同时行双侧中央区淋巴结
常见的部位。目前对门Ｃ患者中央区淋巴结清扫方
面的规范性及彻底性取得了一致认可１３１．但对右侧 ＰＴＣ，易遗漏了右侧ＲＬＮ后方ＶＩ ｂ２区淋巴结。据 美国甲状腺协会（ＡＴＡ）指南提及右侧中央区淋巴 结应清扫ＲＬＮ后方淋巴脂肪组织【４】。本治疗组经过 半年探索，稳定手术操作流程后于２０１３年２月开 始常规行右侧ＲＬＮ后方ＶＩ ｂ２区淋巴结清扫工 作；操作手法上为单独清扫右侧ＲＬＮ后方ＶＩ
ｐｒｏｇｒａｍ：Ｆｕｊｉａｎ Ｐｒｏｊｅｃｔ
Ｐｒｏｖｉｎｃｅ Ｍｉｄｄｌｅ ａｎｄ Ｙｏｕｎｇ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ Ｒｅｓｅａｒｃｈ
Ｐｒｏｊｅｃｔ（２０１３－ＺＱＮ—ＺＤ一１３）；
Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｍｉｎｉｓｔｒｙ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｓｐｅｃｉａｌｔｙ Ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ
Ｐｒｏｊｅｃｔ（２０１２Ｊ０１３５５）；Ｆｕｊｉａｎ
ｖＩ
ｂ１区淋巴结转移是ＶＩ ｂ区ＲＬＮ后方ｖＩ ｂ２区淋巴结转移的独立危险因素。结论
右侧ＰＴＣ患者ＶＩ ｂ
区ＲＬＮ后方ＶＩ ｂ２区淋巴结转移率高．清扫有利手术的规范性及彻底性，能比较准确地反映淋巴结的转移
情况．从而对肿瘤进行准确的分期，以指导术后治疗。 【关键词】
甲状腺乳头状癌； 中央区淋巴结清扫；
ｅｓ ＳＯ
ｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ
Ａｍｏｎｇ １ １ １
ｃａｓ—
ｏｆ ＰＴＣ，７ １ ｈａｄ ｃｅｎｔｒａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ（６３．９６％）．Ｔｏｔａｌ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｔｈｅ ｆｉｇｈｔ ｓｉｄｅ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ
ｂｅｈｉｎｄ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｌａｒｙｎｇｅａｌ ｎｅｒｖｅ（ＶＩ ｂ２）ｗａｓ ２．７２０±２．０３７，ａｎｄ ｔｈｅ ｔｒａｎｓｆｅｒ ｒａｔｅ ｗａｓ ２７．０３％（３０／１ １ １）（Ｐ＜０．０５）， ａｌｌ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｏｆ ＶＩ ｂ１．Ｔｈｅ ｏｎｅ—ｗａｙ ＡＮＯＶＡ ｒｅｓｕｌｔｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｆｉｇｈｔ ｓｉｄｅ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｂｅｈｉｎｄ ＲＬＮ（ＶＩ ｂ２）ｗａｓ ｒｅｌａｔｅｄ ｗｉｔｈ ａｇｅ，ｌａｔｅｒａｌ ｎｅｃｋ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ａｎｄ ＶＩ ｂ１ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ（Ｐ＜０．０５） ｗｈｉｌｅ ＶＩ ｂｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｗａｓ ｔｈｅ ｏｎｌｙ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ ｆｏｒ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｆｉｇｈｔ ｓｉｄｅ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｂｅｈｉｎｄ ＲＬＮ（ＶＩ ｂ２）ｉｎ ＰＴＣ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ｔｈｕｓ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｉｓ
分析，探讨右侧ＲＬＮ后方ＶＩ ｂ２区淋巴结在中央 区淋巴结清扫术的重要性及其临床价值。 １资料与方法 １．１临床资料 回顾性收集本院２０１３年２月至２０１４年３月 期间，术前穿刺、术中冰冻病理并术后石蜡病理证 实至少存在右侧ＰＴＣ共计１１１例。其中单纯右侧
ＰＴＣ
１．２．３右侧砌ＬＮ后方淋巴结清扫
位于右侧气管
１１１例ＰＴＣ中７１例中央区淋巴结转移，转移率为６３．９６％；ＶＩ
区ＲＬＮ后方ＶＩ ｂ２区淋巴结总清扫数（２．７２０±２．０３７），转移率为２７．０３％（３０１１１１），均低于ＶＩ ｂｌ区（Ｐ＜０．０５）。 单因素分析表明ＶＩ ｂ２区淋巴结转移与患者的年龄、侧颈部淋巴结清扫及ＶＩ ｂ１区淋巴结转移有关（Ｐ＜０．０５）；
ａｎａ—
ｎｉｖｅｒｓｉｔｙ）ｆｒｏｍ Ｆｅｂ．２０１３ ｔｏ
ｌｙｚｅｄ．Ｕｎｉｖａｒｉａｔｅ ａｎｄ ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗｅｒｅ ｍａｄｅ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｆｉｇｈｔ ｓｉｄｅ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ（ＶＩ ｂ２）ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｂｅｈｉｎｄ ＲＬＮ ａｎｄ ｇｅｎｄｅｒ，ａｇｅ，ｔｕｍｏｒ ｓｉｚｅ，ｃａｐｓｕｌｅ ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ａｎｄ
ｂ
区淋巴结，放弃淋巴结ｅｎ．ｂｌｏｃ清扫。同时为充分保 证手术标本的稳定性及减少标本误差偏移，我们仅
区ＲＬＮ后方淋巴结）１５１。本实验中将右侧气管旁淋 巴结（ＶＩ ｂ区ＬＮ）及右侧ＲＬＮ后方淋巴结（ＶＩ ｂ区 ＲＬＮ后方淋巴结）分别标记为（ＶＩ ｂｌ区ＬＮ）及（ＶＩ
ｂ２区ＬＮ）。
对本治疗组的１１１例胛Ｃ的临床资料进行回顾性
同侧中央区淋巴结清扫术；若符合中国甲状腺结节 和分化型ＴＣ诊治指南１６１全切指针，则行全甲状腺 切除．若合并对侧良性结节则行对侧腺叶全或近全
中约８０％最常见的病理类型为胛Ｃ。文献报道首次
诊治时２０％～９０％的ＰＴＣ患者已发生颈淋巴结转 移［２１。而中央区淋巴结是ＰＴＣ淋巴结转移和复发最
甲状腺切除术；②无颈部淋巴结肿大的双侧ＰＴＣ
【摘要】
目的
探讨ＰＴＣ右侧ＲＬＮ后方ＶＩ ｂ２区淋巴结清扫的临床意义。方法
回顾性收集福建医科
大学附属协和医院甲状腺外科２０１３年２月至２０１４年３月１１ｌ例ＰＴＣ的临床资料，分析中央区淋巴结转移 情况，并采用单因素及多因素分析方法分析ＰＴＣ 肿瘤大小、包膜浸润等因素的相关性。结果
ＶＩ ｂ区ＲＬＮ后方ＶＩ ｂ２区淋巴结转移与患者性别、年龄、 ｂ
ａｒｅａ
Ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｉｇｈｔ ＰＴＣ，ｔｈｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｒａｔｅ ｏｆ ＶＩ ｂ２ ｉｓ ｈｉｇｈ， ａｃｃｕｒａｔｅｌｙ ｒｅｆｌｅｃｔ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ａｎｄ ｆｕｒｔｈｅｒ ｔｏ
ｉｓ
ｆａｖｏｒａｂｌｅ ａｎｄ
ｃａｎ
ｇｕｉｄｅ
ｔｕ—
Ｔｏ
ａｓｓｅｓｓ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
ｃｕｒｒｅｎｔ
ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｔｈｅ ｒｉｇｈｔ ｓｉｄｅ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｂｅｈｉｎｄ
ｒｅ—
ｌａｒｙｎｇｅａｌ ｎｅｒｖｅ（ＲＬＮ）ｉｎ ｐａｐｉｌｌａｒｙ ｔｈｙｒｏｉｄ
ｏｕｒ
ｃａｒｃｉｎｏｍａ（ＰＴＣ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ
喉返神经后方淋巴结；
喉返神经
基金项目：福建省中青年卫生骨干人才科研项目（２０１３．ＺＱＮ—ｚＤ—１３）；国家卫生部临床重点专科建设项 目（２０１２Ｊ０１３５５）：福建省临床重点专科建设项目
Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｔｈｅ ｒｉｇｈｔ ｓｉｄｅ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｂｅｈｉｎｄ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｌａｒｙｎｇｅａｌ ｔｈｙｒｏｉｄ ｃａｒｃｉｎｏｍａ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ Ｚｈａｏ Ｗｅｎｘｉｎ，Ｙａｈ Ｓｈｏｕｙｉ，Ｗａｎｇ Ｂｏ，Ｚｈａｎｇ Ｌｉｙｏｎｇ，Ｌｉ ｉｎ ｐａபைடு நூலகம்ｉｌｌａｒｙ
７６例，双侧ＰＴＣ １５例，右颈根治２０例（表１）。
１．２手术方法
清扫（图１⑧～⑩）。
１．３统计学处理 采用ＳＰｓＳ １７．０的统计学软件，运用矿及ｔ检
１．２．１手术方式的选择①无侧颈部淋巴结肿大
的右侧ＰＴＣ至少行右侧腺叶及峡部切除，同时行
表１患者的一般情况（凡，；如）
一、
『譬▲１一
■
注：＠ＶＩＫ喉返神经后方淋巴２ 冲经；⑥颈总动脉；＠气管；⑧食管
ＰＴＣ ＶＩ
２．１患者术后声音情况 １１０例术后恢复良好，其中５例术后２～４ ｄ出 现声音嘶哑，复查电子喉镜提示患者声带运动稍减 退，术后２个月复查声音恢复正常，声带检查提示 声门闭合良好。
２．２
中央区淋巴结转移率情况
本组１１１例门Ｃ中７１例有中央区淋巴结转
移，转移率为６３．９６％。其中ＶＩ ｂ２总淋巴结清扫数 为（２．７２０＿＋２．０３７），低于ＶＩ ｂ１区（３．８８０±２．９１３）（￡＝
ｂ２
清扫术；③右颈部淋巴结肿大的右（双）侧ＰＴＣ患
者行双侧腺叶及峡部切除，同时行双侧中央区淋巴 结清扫术＋右侧颈部淋巴结清扫术。
１．２．２
中央区淋巴结清扫范围
上界为舌骨水平，
右侧下界为无名动脉水平，左侧下界为右侧无名动 脉对应水平，外界为双侧颈总动脉内侧缘。清扫包 括喉前淋巴结（ＶＩ ａ区ＬＮ）、右侧气管旁淋巴结（ＶＩ ｂ区ＬＮ）、气管前淋巴结（ＶＩ Ｃ区ＬＮ）、左侧气管旁 淋巴结（ＶＩ ｄ区ＬＮ）及右侧ＲＬＮ后方淋巴结（ＶＩ
一２８０一
中华内分泌外科杂志２０１６年８月第ｌＯ卷第４期
Ｃｈｉｎ Ｊ Ｅｎｄｏｃｒ Ｓｕｒｇ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１６，Ｖ０１．１０，Ｎｏ．４
・甲状腺癌专题论著・
右侧甲状腺乳头状癌喉返神经后方 淋巴结清扫的临床意义
赵文新 颜守义
王波 张立永
李文锦
黎世雄
３５００００福州，福建医科大学附属协和医院甲状腺外科 通信作者：赵文新，Ｅｍａｉｌ：ｆｚｈｚｗｘ６６８８＠１６３．ｃｏｒｎ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－６０９０．２０１６．０４．００５
２．３
ＶＩ
ｂ２区淋巴结转移的单因素分析结果
对本组１１１例ＰＴＣ的性别、年龄、肿瘤单双 侧、单（多）发、侧颈部淋巴结清扫、包膜侵犯、肿瘤 直径、ＶＩ ｂ１区淋巴结转移等因素进行单因素分析。
２结果
其结果显示：ＶＩ ｂ２区淋巴结转移与患者的年龄、侧 颈部淋巴结清扫、ＶＩ ｂ１区淋巴结转移有关（Ｐ＜０．０５） （表３）。 ２．４二项Ｌｏｇｉｓｔｉｃ多因素分析结果 将单因素分析结果具有统计学意义的３项危 险因素带入ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型，进行二元ｌｏｇｉｓｔｉｃ回 归多因素分析。其结果显示：ＶＩ ｂ１区淋巴结转移与
ｍｏｔ ｓｔａｇｉｎｇ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．
【Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ】Ｐａｐｉｌｌａｒｙ
Ｆｕｎｄ
ｔｈｙｒｏｉｄ ｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｃｅｎｔｒａｌ ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ；Ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ
ｎｅｒｖｅ
ｂｅｈｉｎｄ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｌａｒｙｎｇｅａｌ ｎｅｒｖｅ；Ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｌａｒｙｎｇｅａｌ
３．４５５７，Ｐ＝Ｏ．００１）；ＶＩ ｂ２区淋巴结转移率为２７．０３％
ｂ２区淋巴结转移密切相关，是独立危险因