控制血糖的目标值和意义-董吁刚-1010
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2010年中国糖尿病指南（意见 征求稿） 2011年ADA糖尿病防治 指南
空腹血糖
3.9-7.2 mmol/L （70-120 mg/dL） <10.0 mmol/L （180 mg/dL） <7.0
3.9-7.2 mmol/L （70-120 mg/dL） <10.0 mmol/L （180 mg/dL） <7.0
ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南推荐：
应根据糖代谢特点选择降糖治疗方案
餐后高血糖
• α-糖苷酶抑 制剂
• 短效的磺脲 类 • 格列奈类 • 短效的常规 胰岛素或胰 岛素类似物
空腹高血糖
• 双胍类 • 长效的磺脲 类 • 格列奈类 • 长效的胰岛 素或胰岛素 类似物
胰岛素抵抗
• α-糖苷酶 抑制剂
Danaei G, Finucane MM, Lu Y, et al. Lancet. 2011 Jul 2;378(9785):31-40.
大型荟萃分析支持降糖治疗具有明 确的心血管获益
CONTROL Group. Diabetologia 2009;52:2288-2298.
新近权威指南中的血糖达标值
糖尿病患者的死亡风险与空腹及餐 后血糖都存在一定联系
2.5
2.0 风险比 1.5 1.0 0.5 ³ 11.1 7.8–11.0 <7.8 <6.1 6.1–6.9 空腹血糖(mmol/l) ³ 7.0
0.0
Adjusted for age, center, sex DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621
• 双胍类 • 格列酮类
胰岛素不足
• 磺脲类 • 格列奈类 • 胰岛素
Lars Rydén, et al. Eur Heart J (2007) 28(1): 88-136.
对于餐后高血糖患者，阿卡波糖是预防 心血管事件的首选
糖尿病的药物治疗原则
2011年中国心血管疾病预防指南
总结
• 控制血糖是降低糖代谢异常人群心血管风 险的重要干预手段 • 除A1c外，空腹与餐后血糖也是影响糖尿病 患者心血管风险的控制目标 • 与空腹血糖相比较，餐后血糖与心血管事 件关系更为密切 • 循证证据证实控制餐后血糖能够有效改善 糖尿病前期和糖尿病患者预后
70%
Monnier L, Lapinski H, Collette C. Diabetes Care. 2003;26:881-885.
一天中，有超过2/3时间处于餐后和 吸收后状态
餐后状态 吸收后状态 空腹状态
Monnier L, Colette C, Lapinski H, et al. Diabetes Metab 2004,30,113-9.
2010年中国2型糖尿病防治指南（意见征求稿）
对血糖控制的研究探索已经持续了 半个多世纪
但仍有专家对降糖治疗与大血管事 件的影响尚存疑惑
DCCT HbA1c 视网膜病变 肾脏病变 神经病变 CV疾病 9%~7.1% 63% 54% 60% NS Kumamoto 9%~7.1% 69% 70% 证实 -UKPDS 9%~8%~7% 17%-29% 24%-33% -16%
糖尿病增 加冠心病 事件发生 危险 2 倍
强化降糖治疗 降低心肌梗死 发生危险约
15％
Emerging Risk Factors Collaboration, Lancet. 2010;375(9733):2215-22. CONTROL Group. Diabetologia 2009;52:2288-2298.
0.92
1.00 0.82
超过22 000名受试者 DECODE研究
0.59 0.56 0.52 0.58
Hazards ratio (95% CI)
0.66 0.54 0.50
负荷后2h血糖 = 线性相关
FPG < 7.0 mmol/L = 不相关
2-hour glucose (mmol/L) 负荷后2h 血糖（mmol/L ）
患者血糖值越接近达标值，越需要 使PPG达标
随A1C改善，PPG的贡献逐渐增大
100% % Contribution 80% 60% 40% 20% 0% < 10.2 10.2 to 9.2 to 8.5 8.4 to 7.3 9.3 A1C 范围 (%) < 7.3 30% 40% 45% 50% 70% 60% 55% 30% 50% FPG PPG
DECODA：冠心病死亡风险增加主 要是由于餐后高血糖
(n=6,817)
3.5
3.0
多变量风险率
全因死亡
冠心病死亡
2.5 2.0
P=0.81 P=0Βιβλιοθήκη Baidu83
P<0.001 P<0.001
1.5
1.0 0.5 0 <6.1 6.1–6.9 ≥7.0 空腹血糖 (mmol/L) 经2小时血糖校正 <7.8 7.8–11.0 ≥11.1 2小时血糖(mmol/L) 经空腹血糖校正
Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280
在HbA1C值较低的情况下，餐后血糖对 糖化血红蛋白贡献值显著高于空腹血糖
121名台湾非胰岛素依赖糖尿病门诊患者，按照HbA1c水平不同分为5组， 持续观察血糖变化情况。
Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jan;27(1):79-84.
控制血糖的目标值和意义
To Target Blood Glucose Control is to Gain Moderate Glucose Target?
糖尿病已经成为发病率死亡率最高 的慢性病之一
Majid Ezzati教授 英国伦敦帝国学院、 全球环境健康组织主席
• "Diabetes is one of the biggest causes of morbidity and mortality worldwide. Our study has shown that diabetes is becoming more common almost everywhere in the world,"
Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:385–94.
STOP-NIDDM研究证实：控制餐后血糖 显著改善糖尿病前期患者CV预后
Jean-Louis Chiasson; Robert G. Josse; Ramon Gomis; et al. JAMA. 2003;290(4):486-494.
Fasting glucose (mmol/L) 空腹血糖（ mmol/L ）
Balkau B. Diabetes Metab. 2000 Sep;26(4):282-6.
EASD 2011： San Luigi Gonzaga糖尿病研究14年 数据证实餐后血糖与心血管事件的联系
• "The 14-year follow-up of the San Luigi Gonzaga Diabetes Study supports the conclusion that postprandial blood glucose is not only an essential determinant of HbA1c, but also per se a relevant tool in cardiovascular events and mortality risk stratification in type 2 diabetes mellitus," Cavalot concluded.
• • 血糖控制良好的患者中：以餐后血糖升高为主 血糖控制一般或较差（HbA1C ≤10%）的患者中：餐后血糖、空腹血糖以 及餐前血糖升高同等重要
Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jan;27(1):79-84.
评价降糖治疗的效果，除了降糖疗 效，更应关注并发症的降低
基础血糖、餐后血糖和HbA1c的关系-2
不同血糖对A1c的贡献
餐后血糖
基础血糖
HbA1c（%）
6
7
8
9
10
A1c较低时，餐后血糖贡献较多；A1c较高时，基础血糖贡献较多；
餐后血糖对HbA1c的贡献最多达70%，最少约45%
Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117. UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853.
仍存在A1c不能反映的代谢异常，在现 有治疗中并没有被充分纠正
DECODE研究：餐后血糖与全因死亡线性相 关，而空腹血糖与之关系不明确
1.2 0.84 1.0 0.8 0.47 0.6 0.4 0.2 0.0
<5.25 5.256.24 6.257.79 7.8010.25 10.2611.09 11.10 Known DM 7.00 6.106.99 5.756.09 4.755.74 <4.75
餐后血糖
HbA1c（%）
2010年中国2型糖尿病防治指南（意见征求稿） American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61.
A1c与平均血糖
基础血糖、餐后血糖和HbA1c的关系-1
Van Haeften T et al Metabolism 2000
• San Luigi Gonzaga糖尿病研究 14年随访数据表明：
– 餐后血糖不仅是影响HbA1c的重要 指标 – 它还是评价T2DM心血管事件和死 亡风险的工具
European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2011 Meeting.
MeRIA7研究证实：控制餐后血糖改善 糖尿病患者CV预后
这项荟萃分析数据来自7项随机、双盲、安慰剂作为对照的阿卡波糖干预研究，每项研究至 少纳入50例2型糖尿病患者最短治疗时间为336天，阿卡波糖组平均治疗时间为403天，安 慰剂组为412天
降低全因死亡
降低心肌梗死
M. Hanefelda, et al. European Heart Journal (2004) 25, 10–16.
HbA1C<7.8%时餐后血糖的贡献值达 60%
*与HbA1C<6.2%组相比：P<0.05
100% 对 HbA1c 的贡献 (%) 80% 60% 40% 20% 0% 4.7/6.2 6.2/6.8 6.8/7.3 7.3/7.8 HbA1C的范围 7.8/8.9 8.9/15.0
* * * * *
餐后血糖对糖化血红蛋白贡献值超过餐前血 糖，尤其是在HbA1C值较低的情况下
早餐
中餐
晚餐
Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jan;27(1):79-84.
在血糖控制良好亚洲2型糖尿病患者中，餐
后血糖对HbA1c的贡献大于空腹血糖
• 亚洲2型糖尿病患者中，更应该关注餐后血糖：
空腹血糖
3.9-7.2 mmol/L （70-120 mg/dL） <10.0 mmol/L （180 mg/dL） <7.0
3.9-7.2 mmol/L （70-120 mg/dL） <10.0 mmol/L （180 mg/dL） <7.0
ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南推荐：
应根据糖代谢特点选择降糖治疗方案
餐后高血糖
• α-糖苷酶抑 制剂
• 短效的磺脲 类 • 格列奈类 • 短效的常规 胰岛素或胰 岛素类似物
空腹高血糖
• 双胍类 • 长效的磺脲 类 • 格列奈类 • 长效的胰岛 素或胰岛素 类似物
胰岛素抵抗
• α-糖苷酶 抑制剂
Danaei G, Finucane MM, Lu Y, et al. Lancet. 2011 Jul 2;378(9785):31-40.
大型荟萃分析支持降糖治疗具有明 确的心血管获益
CONTROL Group. Diabetologia 2009;52:2288-2298.
新近权威指南中的血糖达标值
糖尿病患者的死亡风险与空腹及餐 后血糖都存在一定联系
2.5
2.0 风险比 1.5 1.0 0.5 ³ 11.1 7.8–11.0 <7.8 <6.1 6.1–6.9 空腹血糖(mmol/l) ³ 7.0
0.0
Adjusted for age, center, sex DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621
• 双胍类 • 格列酮类
胰岛素不足
• 磺脲类 • 格列奈类 • 胰岛素
Lars Rydén, et al. Eur Heart J (2007) 28(1): 88-136.
对于餐后高血糖患者，阿卡波糖是预防 心血管事件的首选
糖尿病的药物治疗原则
2011年中国心血管疾病预防指南
总结
• 控制血糖是降低糖代谢异常人群心血管风 险的重要干预手段 • 除A1c外，空腹与餐后血糖也是影响糖尿病 患者心血管风险的控制目标 • 与空腹血糖相比较，餐后血糖与心血管事 件关系更为密切 • 循证证据证实控制餐后血糖能够有效改善 糖尿病前期和糖尿病患者预后
70%
Monnier L, Lapinski H, Collette C. Diabetes Care. 2003;26:881-885.
一天中，有超过2/3时间处于餐后和 吸收后状态
餐后状态 吸收后状态 空腹状态
Monnier L, Colette C, Lapinski H, et al. Diabetes Metab 2004,30,113-9.
2010年中国2型糖尿病防治指南（意见征求稿）
对血糖控制的研究探索已经持续了 半个多世纪
但仍有专家对降糖治疗与大血管事 件的影响尚存疑惑
DCCT HbA1c 视网膜病变 肾脏病变 神经病变 CV疾病 9%~7.1% 63% 54% 60% NS Kumamoto 9%~7.1% 69% 70% 证实 -UKPDS 9%~8%~7% 17%-29% 24%-33% -16%
糖尿病增 加冠心病 事件发生 危险 2 倍
强化降糖治疗 降低心肌梗死 发生危险约
15％
Emerging Risk Factors Collaboration, Lancet. 2010;375(9733):2215-22. CONTROL Group. Diabetologia 2009;52:2288-2298.
0.92
1.00 0.82
超过22 000名受试者 DECODE研究
0.59 0.56 0.52 0.58
Hazards ratio (95% CI)
0.66 0.54 0.50
负荷后2h血糖 = 线性相关
FPG < 7.0 mmol/L = 不相关
2-hour glucose (mmol/L) 负荷后2h 血糖（mmol/L ）
患者血糖值越接近达标值，越需要 使PPG达标
随A1C改善，PPG的贡献逐渐增大
100% % Contribution 80% 60% 40% 20% 0% < 10.2 10.2 to 9.2 to 8.5 8.4 to 7.3 9.3 A1C 范围 (%) < 7.3 30% 40% 45% 50% 70% 60% 55% 30% 50% FPG PPG
DECODA：冠心病死亡风险增加主 要是由于餐后高血糖
(n=6,817)
3.5
3.0
多变量风险率
全因死亡
冠心病死亡
2.5 2.0
P=0.81 P=0Βιβλιοθήκη Baidu83
P<0.001 P<0.001
1.5
1.0 0.5 0 <6.1 6.1–6.9 ≥7.0 空腹血糖 (mmol/L) 经2小时血糖校正 <7.8 7.8–11.0 ≥11.1 2小时血糖(mmol/L) 经空腹血糖校正
Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280
在HbA1C值较低的情况下，餐后血糖对 糖化血红蛋白贡献值显著高于空腹血糖
121名台湾非胰岛素依赖糖尿病门诊患者，按照HbA1c水平不同分为5组， 持续观察血糖变化情况。
Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jan;27(1):79-84.
控制血糖的目标值和意义
To Target Blood Glucose Control is to Gain Moderate Glucose Target?
糖尿病已经成为发病率死亡率最高 的慢性病之一
Majid Ezzati教授 英国伦敦帝国学院、 全球环境健康组织主席
• "Diabetes is one of the biggest causes of morbidity and mortality worldwide. Our study has shown that diabetes is becoming more common almost everywhere in the world,"
Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:385–94.
STOP-NIDDM研究证实：控制餐后血糖 显著改善糖尿病前期患者CV预后
Jean-Louis Chiasson; Robert G. Josse; Ramon Gomis; et al. JAMA. 2003;290(4):486-494.
Fasting glucose (mmol/L) 空腹血糖（ mmol/L ）
Balkau B. Diabetes Metab. 2000 Sep;26(4):282-6.
EASD 2011： San Luigi Gonzaga糖尿病研究14年 数据证实餐后血糖与心血管事件的联系
• "The 14-year follow-up of the San Luigi Gonzaga Diabetes Study supports the conclusion that postprandial blood glucose is not only an essential determinant of HbA1c, but also per se a relevant tool in cardiovascular events and mortality risk stratification in type 2 diabetes mellitus," Cavalot concluded.
• • 血糖控制良好的患者中：以餐后血糖升高为主 血糖控制一般或较差（HbA1C ≤10%）的患者中：餐后血糖、空腹血糖以 及餐前血糖升高同等重要
Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jan;27(1):79-84.
评价降糖治疗的效果，除了降糖疗 效，更应关注并发症的降低
基础血糖、餐后血糖和HbA1c的关系-2
不同血糖对A1c的贡献
餐后血糖
基础血糖
HbA1c（%）
6
7
8
9
10
A1c较低时，餐后血糖贡献较多；A1c较高时，基础血糖贡献较多；
餐后血糖对HbA1c的贡献最多达70%，最少约45%
Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117. UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853.
仍存在A1c不能反映的代谢异常，在现 有治疗中并没有被充分纠正
DECODE研究：餐后血糖与全因死亡线性相 关，而空腹血糖与之关系不明确
1.2 0.84 1.0 0.8 0.47 0.6 0.4 0.2 0.0
<5.25 5.256.24 6.257.79 7.8010.25 10.2611.09 11.10 Known DM 7.00 6.106.99 5.756.09 4.755.74 <4.75
餐后血糖
HbA1c（%）
2010年中国2型糖尿病防治指南（意见征求稿） American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61.
A1c与平均血糖
基础血糖、餐后血糖和HbA1c的关系-1
Van Haeften T et al Metabolism 2000
• San Luigi Gonzaga糖尿病研究 14年随访数据表明：
– 餐后血糖不仅是影响HbA1c的重要 指标 – 它还是评价T2DM心血管事件和死 亡风险的工具
European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2011 Meeting.
MeRIA7研究证实：控制餐后血糖改善 糖尿病患者CV预后
这项荟萃分析数据来自7项随机、双盲、安慰剂作为对照的阿卡波糖干预研究，每项研究至 少纳入50例2型糖尿病患者最短治疗时间为336天，阿卡波糖组平均治疗时间为403天，安 慰剂组为412天
降低全因死亡
降低心肌梗死
M. Hanefelda, et al. European Heart Journal (2004) 25, 10–16.
HbA1C<7.8%时餐后血糖的贡献值达 60%
*与HbA1C<6.2%组相比：P<0.05
100% 对 HbA1c 的贡献 (%) 80% 60% 40% 20% 0% 4.7/6.2 6.2/6.8 6.8/7.3 7.3/7.8 HbA1C的范围 7.8/8.9 8.9/15.0
* * * * *
餐后血糖对糖化血红蛋白贡献值超过餐前血 糖，尤其是在HbA1C值较低的情况下
早餐
中餐
晚餐
Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jan;27(1):79-84.
在血糖控制良好亚洲2型糖尿病患者中，餐
后血糖对HbA1c的贡献大于空腹血糖
• 亚洲2型糖尿病患者中，更应该关注餐后血糖：