控制血糖的目标值和意义-董吁刚-1010

2010年中国2型糖尿病防治指南（意见征求稿）
对血糖控制的研究探索已经持续了 半个多世纪
但仍有专家对降糖治疗与大血管事 件的影响尚存疑惑
DCCT HbA1c 视网膜病变 肾脏病变 神经病变 CV疾病 9%~7.1% 63% 54% 60% NS Kumamoto 9%~7.1% 69% 70% 证实 -UKPDS 9%~8%~7% 17%-29% 24%-33% -16%
DECODE研究：餐后血糖与全因死亡线性相 关，而空腹血糖与之关系不明确
1.2 0.84 1.0 0.8 0.47 0.6 0.4 0.2 0.0
<5.25 5.256.24 6.257.79 7.8010.25 10.2611.09 11.10 Known DM 7.00 6.106.99 5.756.09 4.755.74 <4.75
糖尿病患者的死亡风险与空腹及餐 后血糖都存在一定联系
2.5
2.0 风险比 1.5 1.0 0.5 ³ 11.1 7.8–11.0 <7.8 <6.1 6.1–6.9 空腹血糖(mmol/l) ³ 7.0
0.0
Adjusted for age, center, sex DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621
Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:385–94.
STOP-NIDDM研究证实：控制餐后血糖 显著改善糖尿病前期患者CV预后
Jean-Louis Chiasson; Robert G. Josse; Ramon Gomis; et al. JAMA. 2003;290(4):486-494.
餐后血糖对糖化血红蛋白贡献值超过餐前血 糖，尤其是在HbA1C值较低的情况下
早餐
中餐
晚餐
Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jan;27(1):79-84.
在血糖控制良好亚洲2型糖尿病患者中，餐
后血糖对HbA1c的贡献大于空腹血糖
• 亚洲2型糖尿病患者中，更应该关注餐后血糖：
• San Luigi Gonzaga糖尿病研究 14年随访数据表明：
– 餐后血糖不仅是影响HbA1c的重要 指标 – 它还是评价T2DM心血管事件和死 亡风险的工具
European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2011 Meeting.
Danaei G, Finucane MM, Lu Y, et al. Lancet. 2011 Jul 2;378(9785):31-40.
大型荟萃分析支持降糖治疗具有明 确的心血管获益
CONTROL Group. Diabetologia 2009;52:2288-2298.
新近权威指南中的血糖达标值
0.92
1.00 0.82
超过22 000名受试者 DECODE研究
0.59 0.56 0.52 0.58
Hazards ratio (95% CI)
0.66 0.54 0.50
负荷后2h血糖 = 线性相关
FPG < 7.0 mmol/L = 不相关
2-hour glucose (mmol/L) 负荷后2h 血糖（mmol/L ）
2010年中国糖尿病指南（意见 征求稿） 2011年ADA糖尿病防治 指南
空腹血糖
3.9-7.2 mmol/L （70-120 mg/dL） <10.0 mmol/L （180 mg/dL） <7.0
3.9-7.2 mmol/L （70-120 mg/dL） <10.0 mmol/L （180 mg/dL） <7.0
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117. UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853.
仍存在A1c不能反映的代谢异常，在现 有治疗中并没有被充分纠正
患者血糖值越接近达标值，越需要 使PPG达标
随A1C改善，PPG的贡献逐渐增大
100% % Contribution 80% 60% 40% 20% 0% < 10.2 10.2 to 9.2 to 8.5 8.4 to 7.3 9.3 A1C 范围 (%) < 7.3 30% 40% 45% 50% 70% 60% 55% 30% 50% FPG PPG
70%
Monnier L, Lapinski H, Collette C. Diabetes Care. 2003;26:881-885.
一天中，有超过2/3时间处于餐后和 吸收后状态
餐后状态 吸收后状态 空腹状态
Monnier L, Colette C, Lapinski H, et al. Diabetes Metab 2004,30,113-9.
MeRIA7研究证实：控制餐后血糖改善 糖尿病患者CV预后
这项荟萃分析数据来自7项随机、双盲、安慰剂作为对照的阿卡波糖干预研究，每项研究至 少纳入50例2型糖尿病患者最短治疗时间为336天，阿卡波糖组平均治疗时间为403天，安 慰剂组为412天
降低全因死亡
降低心肌梗死
M. Hanefelda, et al. European Heart Journal (2004) 25, 10–16.
餐后血糖
HbA1c（%）
2010年中国2型糖尿病防治指南（意见征求稿） American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61.
A1c与平均血糖
基础血糖、餐后血糖和HbA1c的关系-1
Van Haeften T et al Metabolism 2000
基础血糖、餐后血糖和HbA1c的关系-2
不同血糖对A1c的贡献
餐后血糖
基础血糖
HbA1c（%）
6
7
8
9
10
A1c较低时，餐后血糖贡献较多；A1c较高时，基础血糖贡献较多；
餐后血糖对HbA1c的贡献最多达70%，最少约45%
Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885
• • 血糖控制良好的患者中：以餐后血糖升高为主 血糖控制一般或较差（HbA1C ≤10%）的患者中：餐后血糖、空腹血糖以 及餐前血糖升高同等重要
Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jan;27(1):79-84.
评价降糖治疗的效果，除了降糖疗 效，更应关注并发症的降低
HbA1C<7.8%时餐后血糖的贡献值达 60%
*与HbA1C<6.2%组相比：P<0.05
100% 对 HbA1c 的贡献 (%) 80% 60% 40% 20% 0% 4.7/6.2 6.2/6.8 6.8/7.3 7.3/7.8 HbA1C的范围 7.8/8.9 8.9/15.0
* * * * *
糖尿病增 加冠心病 事件发生 危险 2 倍
强化降糖治疗 降低心肌梗死 发生危险约
15％
Emerging Risk Factors Colபைடு நூலகம்aboration, Lancet. 2010;375(9733):2215-22. CONTROL Group. Diabetologia 2009;52:2288-2298.
• 双胍类 • 格列酮类
胰岛素不足
• 磺脲类 • 格列奈类 • 胰岛素
Lars Rydén, et al. Eur Heart J (2007) 28(1): 88-136.
对于餐后高血糖患者，阿卡波糖是预防 心血管事件的首选
糖尿病的药物治疗原则
2011年中国心血管疾病预防指南
总结
• 控制血糖是降低糖代谢异常人群心血管风 险的重要干预手段 • 除A1c外，空腹与餐后血糖也是影响糖尿病 患者心血管风险的控制目标 • 与空腹血糖相比较，餐后血糖与心血管事 件关系更为密切 • 循证证据证实控制餐后血糖能够有效改善 糖尿病前期和糖尿病患者预后
控制血糖的目标值和意义
To Target Blood Glucose Control is to Gain Moderate Glucose Target?
糖尿病已经成为发病率死亡率最高 的慢性病之一
Majid Ezzati教授 英国伦敦帝国学院、 全球环境健康组织主席
• "Diabetes is one of the biggest causes of morbidity and mortality worldwide. Our study has shown that diabetes is becoming more common almost everywhere in the world,"
DECODA：冠心病死亡风险增加主 要是由于餐后高血糖
(n=6,817)
3.5
3.0
多变量风险率
全因死亡
冠心病死亡
2.5 2.0
P=0.81 P=0.83
P<0.001 P<0.001
1.5
1.0 0.5 0 <6.1 6.1–6.9 ≥7.0 空腹血糖 (mmol/L) 经2小时血糖校正 <7.8 7.8–11.0 ≥11.1 2小时血糖(mmol/L) 经空腹血糖校正
Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280
在HbA1C值较低的情况下，餐后血糖对 糖化血红蛋白贡献值显著高于空腹血糖
121名台湾非胰岛素依赖糖尿病门诊患者，按照HbA1c水平不同分为5组， 持续观察血糖变化情况。
Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jan;27(1):79-84.
Fasting glucose (mmol/L) 空腹血糖（ mmol/L ）
Balkau B. Diabetes Metab. 2000 Sep;26(4):282-6.
EASD 2011： San Luigi Gonzaga糖尿病研究14年 数据证实餐后血糖与心血管事件的联系
• "The 14-year follow-up of the San Luigi Gonzaga Diabetes Study supports the conclusion that postprandial blood glucose is not only an essential determinant of HbA1c, but also per se a relevant tool in cardiovascular events and mortality risk stratification in type 2 diabetes mellitus," Cavalot concluded.
ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南推荐：
应根据糖代谢特点选择降糖治疗方案
餐后高血糖
• α-糖苷酶抑 制剂
• 短效的磺脲 类 • 格列奈类 • 短效的常规 胰岛素或胰 岛素类似物
空腹高血糖
• 双胍类 • 长效的磺脲 类 • 格列奈类 • 长效的胰岛 素或胰岛素 类似物
胰岛素抵抗
• α-糖苷酶 抑制剂