心包积液详解

心包炎
pericarditis
1.最常见的心包病变，
2.多种病因所致（全身疾病的 一部分/邻近组织病变蔓延）， 3.可与心肌炎/心内膜炎共存， 亦可单独存在， 4.分为急性（心包渗液）和慢 性（心包缩窄）。
急性心包炎 是心包膜脏层和壁层的炎症病因： 1、非特异性心包炎 2、感染性心包炎， 3、其它器官/组织系统疾病伴随 的心包炎， 4、物理因素引起的心包炎， 5、药物所致的心包炎， 6、新生物引起的心包炎。
临床表现
症状： 1.心前区疼痛 2.心脏压塞的症状 3.心包积液对邻近器官压迫的症状 全身症状
体征: 1.心包摩擦音 2.心包积液200-300ml/渗液迅速: 心脏体征: 左肺受压的征象: 心脏压塞的征象:
实验室检查
心电图检查: ST段移位 T波改变 P-R段移位 QRS波低电压 电交替 心律失常 急性心包炎的ECG演变:特点：
病理生理
• 心包为失去弹性坚硬的大小固定的心脏外壳， 限制心脏扩张 • 心室舒张中晚期心室扩张突然受限制 - 心包 叩击音， • 心搏量减少，代偿性心率增快，
• 活动增加时，呼吸困难、BP下降。
临床表现
隐袭性，于急性心包炎后数月至 数年出现，常为2-4年， 体征常比症状显著
症状：
最早期症状-劳累后呼吸困难， 心悸、咳嗽、乏力、眩晕 腹部疼痛、膨胀感、食欲下降、浮肿；
病理生理： 渗液急速/量大→心包腔压力↑→心室舒张受限→心
室舒张期充盈↓ →心搏量↓，
代偿：VBP ↑、心肌收缩↑、HR ↑、小A收缩等， 失代偿：代偿衰竭→ BP ↓、心排量↓ ↓循环衰竭
休克，心包填塞； 心包填塞时，深吸气脉搏明显↓/消失—奇脉，机制： A 、胸腔内负压肺血管容量明显↓ → LV舒张期充盈↓ →心搏量↓， B、RV充盈，体积增大→VS向后移位→LV容积↓， C、膈下降牵扯紧张的心包→心包腔压力↑ → LV充盈 ↓ →心搏量↓。
传导阻滞，心房颤动。
X-ray： ①心包钙化（最可靠）：呈不完整的环状， ②心影大小可正常，
＞50%心影轻度增大：
• 心包膜增厚 • 心包腔内残余积液 • 膈肌升高 • 心脏邻近胸膜增厚；
–为普遍性增大呈三角形、球形，心缘变直或 形成异常心弓，上腔静脉扩张等。 • 透视心脏搏动减弱或消失。
CT：对心包增厚特异性和分辨率相当高
呼吸困难原因：
心排量相对固定（活动后不能增加） 大量胸腔积液 大量腹水抬高膈肌。
体征
心脏本身的表现：
–心尖搏动减弱/消失， –心界正常/稍增大， –心音轻而远、 P2 增强、心包叩击音、 –心率增快、窦性心律，可有房早、 房颤、房扑等。
心脏受压的表现
颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下 肢水肿、奇脉、脉压小等，
缩窄性心包炎腹水特点：1早于下肢水肿、
量大，原因：
静脉压缓慢、进行性持续升高皮下 小动脉痉挛， 心包粘连部位以下腔静脉附近最为 显著 肾血流量降低少，水钠潴留轻。
• 实验室检查：无特征性，轻度贫血、肝
功能损害、蛋白尿。
心电图：
QRS波低电压+T波低平或倒臵。 50%P波增宽有切迹、右心室肥大或右束支
项目
缩窄性心包炎
限制性心肌病
UCG A显著扩大 舒张早期MV血流速度 彼此相反的心室充盈 血流动力学检查 LV/RV舒张末压 RV收缩压 RV舒张末压 CT 心内膜心肌活检 毛地黄治疗反应
• 病理解剖
• 炎症反应的范围和特征随病因而异，局限性 /弥漫性 • 1、纤维蛋白性（干性），
• 2 、渗出性（湿性）：浆液纤维蛋白性、浆 液性、出血性、化脓性等，可完全溶解吸收， • 3 、可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜 与邻近组织粘连， • 4、愈合后心包可残存局部细小斑块/心包普 遍增厚/机化，钙化→缩窄性心包炎，
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预后：AMI、恶性肿肿瘤、SLE预后差， 感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈； 部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎。 治疗： 1.一般治疗:卧床休息、营养、对症， 2. 病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、 非特异性。 • 3.解除心脏压塞：
第二节
慢性心包炎
慢性粘连性心包炎：心包无明显增厚， 心功能不受影响。 慢性渗出性心包炎：心包渗液长期存在 慢性缩窄性心包炎：形成坚硬的疤痕组 织，心包失去伸缩性，
项目 疲劳和RD 吸气颈V扩张 心尖搏动 奇脉 MV/MV杂音 舒张期心音 X线 心电图 收缩时间间期 测定
缩窄性心包炎 逐渐发生，后期明显 有 常不明显 常有 无 心包叩击音(S2后) 心影增大，心包钙化 低电压，T、P波改变 正常
限制性心肌病 一开始就明显 无 常扪及 无 常有 病理性S3S4 心影明显增大 Q波，AVB/室内B 异常
病因 结核性、非特异性 放射治疗、心脏直视手术 化脓性、创伤性 类风湿性、SLE、尿毒症、恶性肿瘤及 其它感染，
病理解剖 1.壁层和脏层心包广泛粘连增厚钙化， 心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳， 整个心脏和大血管根部或为局限性， 0.2-2cm厚 多为致密的胶原纤维构成，斑点/片状， 部分心包有结核性或化脓性肉芽肿， 心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。
ST段呈背向下抬高,T波高, 几天后ST段回复到基线,T波减低,变平； T波呈对称型倒臵,无对应导联相反的改变； T波恢复直立。
X线检查 超声波检查 放射性核素检查 磁共振显像 心包穿刺 心包镜检查
诊断要点: 1.心包摩擦音 2.心包积液的主要表现:RD、心尖搏动 消失、心音遥远、心界随体位而改变、 颈静脉怒张、肝大、压痛、腹水和下 肢浮肿、高静脉压而低动脉压脉压差 小、奇脉等。 3.X线、超声心动图、心电图等。 4.病因鉴别
–壁层增厚0.5-2cm呈致密组织现象。
心导管检查：
–肺微血管压、肺动脉舒张压、 RV
舒张压 RA 平均压和腔静脉压均显
著增高且接近相等；心排血量减
低。
诊断及鉴别诊断
体征：体循环淤血 - 腹水、肝大、 颈静脉怒张及静脉压显著增高；无 显著心脏扩大和瓣膜杂音， 病史：有急性心包炎历史； 辅助检查：X-ray：心包钙化；ECG： QRS 波低电压 T 波低平或倒臵， P 波 增宽有切迹，CT/MRI。