心包积液的诊断治疗

肺遮挡的部位 方向尽量与左室壁平行,进针路线避开胸膜腔
注意事项
宜左不宜右：在左侧心前区穿刺，因右侧常不能分清心房 与积液的界限，而左侧心脏各结构与积液区易判断
宜下不宜上：心底部为大动脉所在，一旦刺破不容易止血 宜外不宜内：因积液在心外侧时前后经较内侧多深，进针
不易触及心肌 宜直不宜斜；进针方向应选择平行于矢状面的前后方向
心肌梗死、肿瘤。 化脓性：化脓性感染并有多房局限性粘连 胆固醇性：甲减、结核、风湿性
前五位病因
肿瘤性 心力衰竭 结核性 非特异性 尿毒症
临床表现
一、无心包填塞 1.无任何症状、胸部压迫感、吞咽困难、咳嗽
等。 2.无体征、Ewart征、Kussmaul征、奇脉等。
二、心包填塞 动脉压下降；体静脉压力升高；心脏小而安静
形成包绕心包的异常密度带。
4. MR信号:炎性渗出含蛋白成分高—不均匀高信号;
(T1WI) 血性积液——中等或高信号;
肿瘤——不均匀的混杂信号。
CT 表 现
心包积液的治疗
（一）原发疾病的治疗 心包积液的病程和预后主要取决于原发病因。 （二）心包积液的处理 1心包穿刺术--判定积液性质；缓解心包压塞症状；注入抗
注意事项
1.严格掌握适应证。因此术有一定危险性，应由有经验医师操作或指导 ，并应在心电图监护下进行穿刺，较为安全。 2.术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位，选液产段最 大、距体表最近点做为穿刺部位，或在超声显像指导下进行穿刺抽液更 为准确、安全。 3.术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或 深呼吸。术前半小时可服安定10mg与可待因0.03g。 4.麻醉要完善，以免因疼痛引起神经原性休克。 5.抽液量第一次不宜超过100-200ml,以后再抽渐增到300-500ml。抽液速 度要慢，过快、过多，使大量血回心可导致肺水肿。 6.如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察有无心包填塞出现。 7.取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。 8.术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。
(1)剑突下与左肋缘相交的夹角处; (2)左侧第五肋间，心浊音界内侧1-2厘米处。 4、常规皮肤消毒，打开穿刺包及无菌手套，协助医师穿刺。 5、术者铺巾，局麻后，持穿刺针并用血管钳夹紧胶管按选定部位及所需 方向缓慢推进。当刺入心包腔时，感到阻力突然消失，并有心脏搏动感 ，即固定针头，助手协助抽液。 6、抽液完毕，若需注入药物，将事先准备好的药物注入后拔出穿刺针， 局部盖以纱布，用胶布固定。
病理解剖
心包为包裹心脏及大血管 根部的纤维浆膜囊状结构， 外层叫纤维心包，由致密 结缔组织构成，内层为浆 膜心包。分为脏、壁两层。 壁层衬于纤维心包的内面， 脏层附于心肌层外面，即 心外膜。
心包腔在心尖、心前区及 膈面范围较大
能容纳较大量的积液
保护作用，限制心脏过分 扩张，有助心房充盈
正常时心包腔有15-30ml淡黄色液体， 起润滑作用
（心影增大）。
心脏压塞典型的征象为Beck三联征
静脉压升高 颈静脉压升高 颈静脉怒张 血压骤降 收缩压下降 脉压差变小 休克、奇脉
心搏量下降
心音低弱而遥远，心动过速代偿
转归
吸收 维持不变 缩窄性心包病理基础
升高。 视积液量及增长速度而不同。 1. 少量积液或缓慢增长的大量积液
二 引导心包穿刺，定位定深度，监测进针路 径，提高穿刺成功率。
鉴别诊断
心外脂肪垫 左侧胸腔积液
一般X线表现
1、积液＜300ml：心影无明显改变； 2、积液＞ 300ml：
（1）当心包积液量大300-500ml，心影开始向两侧增大， 并有上腔静脉影增宽及心隔角变钝的表现。
（2）当心包积液超过1000ml，心影明显增大呈“烧瓶状” 或“球形”，各心弓界限不清，心膈角变锐；常或减少， 肺野清晰；
外不宜内，宜直不宜斜。
用物准备
常规消毒治疗盘; 无菌心包穿刺包：内有心包穿刺针(针座接胶管) ，5毫升和50毫升注射器，7号针头，血管钳， 洞巾，纱布 其它用物：如1%普鲁卡因，无菌手套，试管， 量杯等
备用心电图机，抢救药品，心脏除颤器和人工呼 吸器。
操作方法
1、术前作普鲁卡因皮试。向病人说明穿刺目的，消除紧张情绪，必要时 给镇静剂。 2、病人取半卧位，检查血压和心率，并作记录。 3、穿刺部位:
心包穿刺术：闭式与开放 指征：SBP下降>=30mmHg(4kpa) 呼吸窘迫 进行性低血压 其他循环障碍 注意：第一次<=100ml 第二次<=300-500ml 抽液要缓慢
存在问题
一 定性诊断：心脏彩超符合率90%以上，仍有 少量假阳性和假阴性。
二 定量诊断：半定量，不能达到精确程度。 三 定位穿刺：宜左不宜右，宜下不宜上，宜
——心包腔压力轻度升高。 2. 短时内迅速增长的少量积液或超过心包
代偿的大量积液 ——心包压急速升高。 ——心包压急速升高。
超声表现
心包腔内无回声液性暗区 积液内水草状、飘带状光带漂动 心包填塞时，右室受压缩小，室壁塌陷， 呼吸时相性变化显著。
临床意义
一 诊断迅速、动态判断积液量的变化
特殊X线表现
2、肺动脉段假凸征—是指仰卧水平或头低足高位透视时， 立位下较平直的心腰变膨隆，上缘较圆钝，下缘逐渐延续 为左心缘，形似肺动脉凸出，同时伴有心尖部心影缩小。
发生机制：仰卧位或头低足高位透视时，由于重力作用于心 脏的方向发生改变，使心尖部的液体流向心底部并积聚心 包横窦处，另外心包上缘的附着处高于心、血管交界处， 而低于主动脉弓水平，造成心腰部横径增宽，外缘饱满， 心包腔的上缘变得圆钝，形成犹如肺动脉段凸出的假象。
菌素或化疗药物； 2心包切开术--大量心包积液，达到持续引流的作用。 （三）心包积液伴心包压塞的处理 1改善血流动力学--快速静滴生理盐水、右旋糖酐等扩容；
应用多巴胺等正性肌力药增强心肌收缩力、维持血压。 2降低心包腔内压力—行心包穿刺或心包切开
治疗
药物：不用利尿剂，应用多巴酚丁胺或多巴胺但疗 效差。
PCI术后
颈静脉怒张 动脉压下降 脉压差减小
奇脉
肺水肿 心前区搏动减弱
X片
超声心动图
纵膈CT
药物
心包穿刺术
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（4）短期内几次X线片出现心影迅速扩大。 （5）上纵膈影短缩； （6）心脏搏动减弱或消失； 典型征象:巨大的心脏与清晰的肺纹理不相称。
特殊X线表现
1、双心尖搏动征--是指心影内真正心尖的搏动和心尖部壁层 心包的传导性搏动，形似心脏出现一强一弱的两个搏动的 心尖。
发生机制：中量或大量心包积液时，由于心包腔的扩大 心尖部游离加大，心脏跳动时出现心脏摆动，致使心尖部 搏动相对增强。这样当心脏跳动时心尖部脏壁层心包间的 距离亦发生变化，心尖局部心包腔先扩大后缩小，密度发 生一过性减低后又增大等改变。少量积液时，此征不出现 或不显著。
心包积液的诊断与治疗
心包积液 （pericardial effusion，PE）
定义：心包腔内液体量增加，超过 50ml ， 即为心包积液。
病理解剖
包绕心脏的纤维浆膜囊，分脏壁两层。 正常时有10~30ML液体，起润滑作用。 正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示 为明亮的强回声。 心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大， 能容纳较大量的积液。 保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。
•穿刺点选择
1. 左锁骨中线第五肋间 超声显示积液区最宽及最近于胸壁的 部位
2. 剑突下与左肋弓夹角部位 避开左肝和肺，显示液体最宽，据探 头 最近部位作为穿刺点，测量距体表深 度
步骤
探头在胸骨两侧第二至第五肋间依次进行探查 观察心包积液范围、宽度、是否包裹、内有无分隔、心
包是否增厚等 将探头置于穿刺点,选择心包积液较宽无回声区域,前方无
病因
结核、风湿、病毒、化脓性炎症、 非特异性心包炎、肿瘤、外伤、 尿毒症、SLE 甲状腺疾病、急性心梗、 心功能不全。
心包积液性质与病因
浆液性：充血性心衰、低蛋白血症等 纤维性：细菌性、结核性心外膜炎、胶原性疾
病、急性心肌梗死、尿毒症、医源性 出血性：医源性（心脏手术、心导管）、急性
X线表现
心脏普遍明显增大，呈“球形”
心包积液治疗前后对比
CT与MRI
可对积液的量及性质作出判定。
1. 少量积液:＜100ml,舒张期心包厚度515mm,
位于左室后壁及右房侧壁;
2. 中量积液:100500ml,心包厚度1524mm,
位于右室前及心尖下外方;
3. 大量积液:＞500ml,心包厚度＞25mm。