双向转诊与医患沟通技巧

2013年我县申报成功成为浙江省第四批 慢性病适宜技术推广基地，结合我县双向 转诊试点工作的优势，将拟推广的技术项 目纳入到双向转诊平台管理，使患者通过 转诊在不同医院之间得到连续的管理，便 于动态追踪观察，提高推广病例的诊疗依 从性，同时根据县级医院和社区医院的特 点，探索推广项目上下转诊标准，进一步 完善我县的双向转诊工作，逐步推进分级 诊疗。
慢性病双向转诊推广小组组成
组长：梅玲明 联络人：姚咸省 成员：姚咸省 俞娇鸯 郑文英 黎宏耀
葛旭光 舒伟波 翟宝撑 林祖强 陈丽娜 郑锦华
慢性病拟推广项目
推广年度
项目名称
所属学科
2014
耐药监测指导下的幽门螺杆菌根 消化内科 除治疗
非酒精性脂肪肝的防治
消化内科
高血压诊治规范及社区综合管理 心内科
慢性病双向转诊平台的建立
三门县人民医院 梅玲明 姚咸省
内容
背景及意义 建立慢性病双向转诊推广小组 慢性病双向转诊平台项目内容 慢性病双向转诊建设工作具体要求 预约转诊平台操作培训（姚咸省）
背景及意义
我县作为浙江省公立医院改革首批试点单 位，在2011年10月份，县人民医院和十 四个乡镇卫生服务中心开展了县-社区医 疗联动的双向转诊模式，建立不同院区之 间的预约转诊信息化网络平台，建立了管 理制度和转诊流程，依托“三个中心”建 设，充实了基层技术力量，加强对社区卫 生服务机构医务人员的指导和培训，提高 转诊依从性。
病人上转Fra Baidu bibliotek，请社区责任医生务必填写农医保 卡号。
转诊指征要求明确。
上转操作步骤
点击新增病人信息进入
逐项填入信息
逐项填入信息
录入转诊情况并保存
录入转诊的 信息及相关
要求
别忘了点 击保存哦！
进入相应功能
点转出病人栏
请选择好转诊类型
填上农保卡号、选好相应项目并转出
务必准确 填写
同时涉及到转诊类型问题，原则上要求建 议你选择“门诊治疗”和“住院治疗”这 两个项目集中之一；千万别选择“居家康 复”，既然选择“居家康复”那就没理由 上转了。还有一项是“预约病人”。如果 是预约病人，建议直接从“预约三医”中预 约，那里有专家简历、坐诊时间等具体内 容，可以预约到具体时间段，病人只要凭 预约成功时提供的预约号提前10分钟到医 院挂号就诊。
建议卫生局尽快在转诊预约平台上建立 “慢性病推广项目”管理专栏，便于转诊 病例的收集统计，使转诊流程更通畅，目 前的操作模式需要手工登记和统计，电话 沟通非常不便。
转诊预约平台操作
一、平台设置操作 输入账号及密码登入 进入账户中心进行相关项目填写 相关设置栏中“口”打“√” 系统设置中：自己添加科室和医生。科室
再从“所有病人” 栏进入，可以看到你要转 诊的病人，点击病人时，下面你可以看到， 有“随访病人”、“转出病人”、“修改信 息”、“删除信息”这四个项目，当你认为 转诊病人信息已完整无需修改的，就可以直 接点击“转出病人”栏，就可以显示更新成 功，当你认为病人信息需要增加时，可以从 修改信息中进入修改或增加转诊内容，再把 你要转出的病人转出。
与病人沟通首先要转变观念 要从以疾病为中心转向以病人为中心 学会理解病人 如何了解病人？
随访要求：
社区责任医生随访病人时，请根据主治医生出院 记录中医嘱提前1—2天进行随访，告知病人或家 属相关内容：检查、治疗等。想做好随访，我个 人认为必须先要全面了解患者基本信息及病情资 料，这样就便于沟通，对患者出院后的健康状况 进行详细询问，这体现了你对他的关心，对患者 提出的问题给予耐心解答，让患者感觉到你愿意 为他服务到底，用自己的热情带动患者，并针对 不同患者进行生活、饮食及康复锻炼等相关专业 指导。对回访过程中病人反馈的意见和建议，均 应在回访中详细记录，建立随访档案。
慢性病拟推广项目
推广年度
项目名称
所属学科
2016
COPD病人在社区中的规范化治 疗
原发性肝癌的早期初筛诊断技 术
慢性心房颤动的抗凝治疗
糖尿病慢性并发症的诊疗技术 培训
糖尿病的胰岛素治疗
呼吸内科 消化内科 心内科 内分泌科 内分泌科
原发性肝癌的早期初筛诊断技 消化内科 术
慢性病转诊平台建立要求
项目推广活动开始后，凡涉及已推广的项 目，三门医院项目推广负责人及7家联合 体单位（包括村卫生室）需要将每个病例 通过双向转诊平台进行上下转诊，建立慢 性病转诊病例资源库。
上转要求：
对社区上转的病人需要在门诊进一步检查 或买药者，通过社区预约平台（“预约三 医”栏进行预约），预约相应专科后并要 求通过转诊平台上转（转诊类型选择门 诊），每个病例在转诊单上注明“慢性病 推广病例”（包括上转住院）（电子单上 转者在转诊情况中说明），转诊成功后并 电话通知双向转诊办公室。
三、下转病人接收操作
接诊类型：原则上请根据三门医院“转诊 类型”进行接收，如有必要请根据自己实 际情况修改接收类型。
接收时间：要求及时，一般在3天内务必 接收，便于及时随访。
四、随访操作
定期了解出院后病人的情况，既是对自身工作 负责的表现，更体现了我们医生对病人的关怀， 也为医院科室树立良好的形象起到积极的作用, 说白了就是与病人沟通问题。
可以默认为XX社区。 其他功能：站内短信、文件发送中，先把
自己要写的内容写好，再根据要发送目的 地中打“√”，即可发送。
输入账号及密码登入
进入账户中心进行相关项目填写
进入科室、医生管理栏
相关科室及简介
添加转诊医生
设置相关设置
信息发送
二、上转病人基本操作
操作注意事项：
打开页面，首先点击“新增病人”栏进入，认 真、细致地填写病人的基本信息、初步诊断， 但必须要求完整，逐项填写，既往史框内是写 转诊内容（病情资料及治疗经过），再保存。
下转要求：
➢ 三门医院项目负责人将列入慢性病推广项目的 病例，出院后需要下转时电话通知双向转诊办 公室，三门医院双向转诊办公室下转时在转诊 情况栏中说明“慢性病推广病例”字样，方便 社区识别，便于统计。
➢ 对于社区上转的病例门诊就诊结束后，相应专 科医生指导病人到双向转诊办公室确认并做好 信息资料的下传，方便各推广项目病例资料的 积累。
远程影像会诊中影像诊断技术的 推广应用
慢性病双向转诊平台的建立
慢性病拟推广项目
推广年度
项目名称
所属学科
消化性溃疡规范化治疗 胃食管反流病的规范化诊治
消化内科 消化内科
2015
慢性心力衰竭的社区化管理 糖尿病健康教育规范化方案
心内科 内分泌科
医院-社区联动延伸护理模式在 心内科 慢性心力衰竭患者中的应用推 广