子宫内膜癌的诊断新进展

文 章 编 码 ：０ １ １ １ ２ １ ）４— ３ ８— ２ １０ —８３ （０ ２ ０ ０ ０ ０
子宫 内膜癌是 严重 危害女性身心健康 的一种恶性肿瘤 ， 发病率正呈逐年上 升的趋势 ， 尤其是对于 围绝经期及绝经后 的女性 ， 发病 率更高 。２ ０ ０ ２年全球 约有子宫 内膜癌 １． ９ ９万 例 其发病率 ６ ５ １ ， ．／ ０万 为女 性全 部恶性肿 瘤 的第 七位 ， 死 亡率为 １ ６ １ ．／ ０万… 。２ ０ 年 全球 发病患者上升为 ２ ． ， ０８ ８７万 无论是发病率还 是死亡率 ， 发达 国家远 高于发展 中国家 Ｊ 。 据报道 ２ ０ ０ ８年美 国新 发病 例 近 ４ ０ ００ ０例 ，４０例死 亡 Ｊ ７０ ， 严 重 威 胁 女性 健 康 。
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哈尔滨 医药 ２ １ ０ ２年第 ３ ２卷第 ４期
子 宫 内膜癌Байду номын сангаас的 诊 断新 进 展
褚梅 青 （ 津市西青 区妇 女儿 童保健 中心 ， 天 天津 ３０８ ） ０３０
摘要 子 宫 内膜癌是严 重危害女性 身心健康的一种恶性肿瘤 ， 发病 率正呈逐年 上升 的趋 势， 尤其是对于 围绝经期及 绝经 后的女性 ， 病率更高。它是 以阴道流血、 发 异常 的阴道排液、 宫腔积液或积脓 引起 下腹疼痛等为临床表现 ， 早期 患者双合诊检 查时 多无异常发现 。辅助检 查包括 细胞 学检查 、 声检 查、 超 电子 计算机 断层扫描 （ Ｔ 及磁 共振 成像 （ Ｉ 、 断性刮 宫术 、 Ｃ） ＭＲ ） 诊 官腔镜检 查、 吸取 内膜取样 、 病理检 查和血 清肿瘤标 志物 。综上所述 ， 子宫 内膜癌 患者可通过 多种手段联合检查 以明确诊 断， 制定 最佳 治疗 方案 ， 进行个体化 治疗 ， 内膜癌 患者得到及早诊断 、 使 合理 的个体 化治疗， 提高生存 率。 关键词 子 宫 内膜 癌 ； 断； 诊 进展 ［ 中图分类号］ Ｒ ３ ．３ ７ ７ ３ ［ 文献标识码 ］ Ｂ 学科分类代码 ： ３ ０ ４ ２２
１ 定 义
子宫 内膜癌 （ ｎｏ ｔａ ｃｒｉ ｎ ） ｅｄｍｅ ｉ ａ ｎ ｍａ 又称子宫体癌 （ ８ ｒｌ ｃ ｏ ｃ１ ＂ ｅ ｏ ａｏ ｔ ｉｅｏｐ ｓ是 指原 发于 子宫 内膜 癌 的一 组上 ｉ ｍ ｆ ｅ ｎｃｒｕ ） ｎ ｕｒ 皮性 恶性肿瘤 ， 中多数为起源 于内膜腺体的腺癌 。早期子 其 宫 内 膜 癌 预 后 良 好 ，Ｉ期 患 者 的 ５年 生 存 率 高 达 ８ ％ ～ ０ ９ ％ ， Ⅲ、 ０ 而 Ⅳ期 分别 为 加 ％ 和 １ ％。因此 ， ０ 早期 诊断 子宫 内膜 癌非 常重 要 ， 子宫 内膜癌 的诊断 主要依据病 史 、 临床表 现 和辅助 检查 ， 确诊依赖 于病理组织学结果 。 ２ 高 危 因 素 子宫 内膜癌与长期过量 的雌激 素 （ 内源性和外 源性） 的 刺激 、 肥胖 、 高血压 、 糖尿 病 、 不孕或不 育及绝 经延迟 等 因素 有关 ，０ ２ ％的患者有家族 史 。多发 生于 老年妇女 ， 经后妇 绝 女 占 总 数 ７ ％ ～７ ％ ， 绝 经 期 妇 女 占 １％ 一２ ％ ， ４ ０ ５ 围 ５ ０ 而 ０ 岁 以 下仅 占 ５ ～１ ％ 。 ％ ０ ３ 临 床 症 状 和 体 征 以阴道流血 、 异常的 阴道 排液 、 官腔积液 或积脓 引起 下 腹疼痛等为临 床表 现 ， 期 患者 双合 诊检查 时多 无异 常 发 早 现 。 晚 期 患 者 可 有 子 宫 增 大 ， 至 扪 及 肿 大 的 腹 股 沟 淋 巴 甚 结。宫腔积脓者可伴有子宫压痛 。 ４ 辅助检查 ４ １ 细胞学检查 ． 宫颈刮片 、 阴道后穹隆涂片或宫颈管吸片取材作细胞 学 检查辅 助诊 断 子 宫 内膜 癌 ， 阳性 率 分 别 为 ５ ％ 、 ５ 和 ０ ６％ ７％， ５ 其敏感度很低 。而改进取 材后 的官腔 内膜擦拭 法 、 冲 洗法及吸收法 ， 其检出率增至 ９ ％ 。细胞 学检查创 伤小 ， ０ 但 其敏感性及特异性需要进一 步提高 ， 因此只作 为筛查手段 。 ４２ 影像学检查 ． ４ ２ １ 超声检查 ： ．． 通过超声检查可以 了解子宫 内膜厚度 、 官 腔 占位性病变及其大小 、 部位和血流。经 阴 Ｂ超 （ ） 目 Ⅳｓ 是 前常用 的子宫 内膜 癌检查方 法 ， 它可 以了解 子宫大 小、 官腔 有 无 赘 生 物 和 子 宫 内膜 厚 度 ， 明确 肌 层 浸 润 程 度 以 及 颈 管 是 否 累及等 。绝经后妇女 子宫 内膜厚 度 ＞５ｍｍ者 ， 应进 一步 检查 以排除子宫 内膜病变 。一项大规模 的对照研究表 明 ， 以 子宫 内膜 厚度 Ｉ５ｍ 为界值 ，Ｖ ＞ ｍ Ｔ ｓ诊断子宫 内膜癌 的敏感 性为 ８．％ Ｌ ， ０ ５ ４ 有报 道称 ，ｖ 对 判 断 子 宫 内 膜 癌 的浸 润 程 Ｊ Ｔｓ 度准确率达 ６ ． ％ ， ６ ９ 其中深肌层浸润 （＞Ｉ２ 的阳性 预测值 ／） 为 ８ ． ％ 。 目前 ， ｖ ６９ Ｔ Ｓ已成为 子宫 内膜癌 首选 的影 像学 检
一
查方 法 。 ４２ ２ 电子 计 算 机 断 层 扫 描 （ ｗ 及 磁 共 振 成 像 （ Ｉ ： ．． ｃ ） ＭＲ ） 随
着 Ｃ ＭＲ 的发展及广泛应用 ， Ｔ、 Ｉ 为子宫 内膜癌 的诊断提供 了 新 的检查手段 。Ｃ 、 １均 可 以了解 官腔 、 颈病 变 ， Ｔ ＭＲ 官 了解 肌层浸润 的深度 ， 了解淋 巴结有无 转移 等 ， 为术前 分期 及 可 临床 医生制定合理的治疗方 案提供 非常重要的论据 。 与 Ｔ ｓＣ Ｖ 、 Ｔ相 比， ／对 于判 断肌层 浸 润深度 、 ＭＲ 宫颈受 累情况 、 子宫外病灶有一定优势 。Ｃ ｂｉ ａ ｒａ等 对 １２例子 宫 ｔ ６ 内膜癌患者术前 ＭＲ 结果 与术后 病理 比较 ， Ｉ 发现 ＭＲ 对 肌 Ｉ 层浸润 、 宫颈受 累、 巴结 转移 的诊 断符 合率 分别 为 ７ ％ 、 淋 ７ ８ ％ 和 ８ ％ 。术 前 对 比增 强 的 ＭＲ １ ９ Ｉ可 为 是 否 行 盆 腔 淋 巴 结 清扫提供参考 。但因其费用 相对 昂贵 ， 尚未作为常规检查 使 用 ， 我国主要用 于 ｓ检查 不满意者 Ｊ 在 Ⅳ 。 ４ ３ 诊断性刮宫术 ． 诊断性刮宫术是子宫内膜癌的传统早期诊断手段 ， 目前 还没有一种方法可 以完全代替 它。可 以了解 子宫 内膜癌 的 组织病理分型及细胞分 化程度 、 雌孕激 素受体 等 ， 尤其是 能 够判断是否存在宫颈管受累。但诊 刮有一定的局限性 ， 由于 盲 目性操作 ， 于位 于子宫角部 或体积 较小 的病灶 ， 对 容易 漏 诊 。因此 ， 对临床上表现可疑 的患者必须进一 步行官 腔镜 检 查 。近年来随着新 的诊断方法不断的改进 ， 阴道彩 色多普 经 勒超声与诊断性刮宫 的联合应用 ， 大大 的提 高了诊 断的阳性 率 。袁梅等 研究表明 ， 这两 者 的联 合应用 ， 刮病理准 确 诊 率达 ９ ．５ ， 阴道 彩色 多普 勒超 声诊 断分期 与病理检 查 ８ １％ 经 符合率为 ｌ Ａ期 ５ ．３ ，Ｂ期 ７ ．０ ， ３３ ％ Ｉ ５０％ Ｉ ｃ期 ８ ．８ １Ｏ ％。 ４ ４ 官 腔镜 检 查 ． 官腔镜检查 已较广泛 的用于 子宫 内膜病 变 的诊 断。它 可 以 直接 观察 宫 颈 管 官 腔 情 况 ， 别 是 宫 角 部 位 及 小 病 灶 ， 特 可准确进行活检 ， 提高活检确 诊率 ， 可协 助术前 正确进行 临 床分期 。因此官腔镜检查被 认为是 当前诊 断 阳性 率最高 的 手段 之一 。对于异常 阴道流血 者 ，ｏｒ ｏ Ｔ ｒ ｊｎ等认 为官腔镜 诊 ｅ 断子宫内膜癌 的敏感性 和特异性分别 为 １０ 和 ９ ．％ ， ０％ ４ ５ 总 的诊 断准确率 为 ９ ． ％ 。对于仅超声 显示子 宫 内膜厚 度 ＞ ９５ ６ｍ 而不伴有 其他 症状 的绝 经后 妇 女 ，ｃ ｍｄ 等 发 现 ｍ， Ｓｈ ｉ ｔ ３４例中 ， １ ０ 有 ２例官 腔镜 检查 下病 理活 检证 实为 子宫 内膜 癌。可见 ， 官腔镜检查 能够提 高内膜癌 的早期诊 断率 。 对于官腔镜检查是否会造成癌细胞 的扩散 ， 目前仍存在 争议。夏恩兰 认为官腔镜 检查有 促使瘤 细胞腹腔 内扩散 的可能 ， 是否影 响 患者预 后 尚无 定 论。卢 娜等 回顾 性分 析 ５ ２例术前官腔镜诊 断为临床 Ｉ 期子 宫内膜癌 患者 的临床资 料 ， 出结论 ： 断性 宫腔镜 未增 加临床 Ｉ 得 诊 期子 宫 内膜 癌患 者阳性腹水细胞 学的风险 ， 亦未对 预后造 成不 良影 响 。Ｓｌ ｅ— ｖｓｉ ａｓ 等研究 １７例 用诊 断性刮 宫 、 腔镜或 者两 者兼 用诊 ５ 官 断子宫 内膜癌 ， ３种 诊断 方法 中既 没有 １例腹 水细 胞 阳 在 性， 也没有发现镜下腹膜播散 ， 认为与诊刮 比较 ， 液体膨宫不 增加子宫内膜 癌腹膜播散 的危 险。宫腔镜检查 时 ， 建议膨宫 压 力 ＜ ０ｍ ｇ并 尽 量 缩 短 检 查 时 间 。 ５ ｍＨ ， ４ ５ 吸取 内膜取样 ． 是通过负压收集子 宫内膜组织 用于诊 断 ， 与诊断性刮官