中医问诊

常见‘问诊能力’试题练习————
1、患者，男，31岁。

发热，流涕，咽痛3天。

提示：
围绕主诉，了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化及相关的鉴别诊断。

主诉特点：体温高度及体温波动情况。

伴随症状：是否伴有恶寒、咳嗽、咯痰、有无恶心呕吐。

结合中医十问歌，重点了解当前与中医辨证有关的症状。

如：口渴、身痛、头痛、流清涕或流黄涕，寒热情况。

问诊中应能表现出风寒感冒与风热感冒辨证依据。

诊疗经过。

做过哪些检查及其结果。

经过何种治疗，病情有无变化。

相关病史。

有无受凉史，或慢性鼻炎、慢性咽炎等病史。

个人饮食习惯、工作环境、特殊嗜好等。

问诊技巧：围绕主诉问诊，条理清晰，语言规范。

2、患者，女，28岁。

高热、寒战，伴腰痛、尿热痛l天。

提示：
围绕主诉了解从发病到就诊前疾病的发生，发展变化及相关的鉴别诊断。

主诉特点：体温高度和波动情况，尿痛性质(灼痛、刺痛)。

伴随症状：有无尿频、尿急和排尿困难，尿中有无砂石或排尿突然中断。

中医十问重点了解当前与中医辨证有关的症状如有无口渴口苦、喜饮凉水,有无大便秘结、小便色赤。

诊疗经过。

做过哪些检查及其结果?
经过何种治疗?病情有无变化?
相关病史。

有无馒性泌尿道感染病史或不洁生活史。

个人饮食习惯、有无药物过敏史等。

问诊技巧：围绕主诉问诊，条理清晰，语言规范。

3、患者，男，30岁。

上腹疼痛，伴恶心、呕吐2天。

4、患者，男，32岁。

因饱餐后右胁隐痛1个月，近3天明显加重。

5、患者，男，49岁。

发作性胸闷半年，近日加重。

6、患者，女，42岁。

喘憋1年余，时轻时重，近两日不能平卧。

7、患者，男，16岁。

发热、腹痛、脓血便2天。

8、患者，女，44岁。

多饮、多尿，体重下降半年。

9、患者，女，19岁。

下肢关节疼痛半年，因淋雨加重，发热一周。

10、患者，男，65岁。

发音不清晰一周余，今自觉右手无力就医。

11、患者，女，51岁。

上腹部疼痛，返酸数年，近3日症状加重。

12、患者，男，26岁。

中上腹痛3年余，3天前呕吐，色如咖啡，黑色大便4次。

13、患者，女，29岁，颜面、眼睑水肿1周，伴乏力。

14、患者，女，31岁．本次月经已经三周未净。

15、患者，女，45岁。

心悸，头晕多年，今日晕厥一次。

16、患者，男，68岁。

反复咳嗽、咳痰多年，发作3天。

17、患者，女，49岁，头痛、头晕、面红4个月。

18、患者，女，51岁．反复胸闷2周，加重3天。

19、患者，男，18岁，咳嗽、咽痛、出汗，发热4天。

20、患者，女，31岁，自觉咽喉不适半年，近日加重。

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补充：2009年警惕两类新题型：
1、腰椎间盘脱出：（1）病历采集（中医问诊），（2）答辩——鉴别诊断，（3）技能操作——扳法。

2、颈椎病：（2）病历采集（中医问诊），（2）答辩——鉴别诊断，（3）技能操作——扳法。

实践技能考试的其中一站是答辩，通常由三位考官进行成绩评价。

这一站的考试内容是临床分析能力和语言表达能力，但实际上对于考生的主要压力是心理素质的考验。

许多考生对于试题本身的难度并不在乎，而临场却表现的一塌糊涂，究其原因就是面对六只眼睛的时候不知所措了。

建议：1、锻炼与人交谈的能力。

2、掌握答辩的‘套路’。

这部分的考试时间通常是15分钟，但临场的时间长短完全取决于考题难度与考官的好恶，某些题目的回答是比较麻烦的，考官会酌情延长一些时间。

（个人看法：延长未必是好事。

）但实际上许多考生可能用几分钟就把话说完了，其后考官会增加一些提问，弄的考生昏头胀脑。

（建议：看题目时用点时间，每答完一道题目后再用点时间看下一道题。

特别提醒：千万不要试图把所有题目都准备好，企图一口气答完。

含糊的题目先不回答，但要‘请求’考官同意。

）
下面，我们来了解一下答辩的常见题型：
1、中医问诊能力。

（08年以前称为‘病历采集’，但由于许多考生在答辩中漫无边际的引用西医辅助检查、望诊与主诉内容，甚至是胡说八道，故今年明确了这种题型的规范含义——问诊。

）
2、鉴别诊断。

3、病证——治则、方药。

4、针灸常见病与急症处理。

5、西医基础与诊断。

（根据09大纲的变化趋势，今年可能出现4-5道题目，降低分值。

这对于知识不全面的考生比较有利，避免抽签时候手气背而‘一头撞死’。

）
通过第二关的基本条件是：1、熟悉了解这些内容。

2、掌握答辩的技巧。

我们以下主要讨论答辩的技巧问题，至于如何掌握知识内容是考生自己的事情。

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————‘中医问诊能力’题目的规律与技巧————
*** 题型特征：性别；年龄；主诉；病程。

得分要点：
1、围绕主诉症状询问病史，条理、逻辑性强，专业语言准确得当。

2、围绕主诉症状询问病史时能表达出诊断思路。

3、问诊内容全面。

4、能有目的的筛查出不必要的内容。

答辩中的‘问诊能力’题目虽然‘变化无穷’，但其内容不超出基本特征范围——“性别；年龄；主诉；病程”。

考生完全没有必要去背诵整段的《中医诊断学》，按照以下方法完全可以应对自如，下面介绍的方法依次简化，但得分也越发少了，所以建议考生采用第一种方式，假若实在是脑力有限，用最笨的十问歌也能糊弄一半分数。

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技巧一：（套路方法） [重点推荐]
主要问诊内容：（五史）
1、现病史：围绕主诉——伴随症状——相关症状。

2、即往史：相似症状病史——相关疾病名称。

3、就医用药史：就医史——用药史——病情变化（或自行缓解方法）
4、个人生活史：相关嗜好。

（起居情况）（传染病接触史）
5、家族遗传史：（要区别病种与遗传学关系）
技巧二：（围绕主诉）——[说明：现病史的问诊占据全题分数的2/3。

]
主要问诊内容：（五史）
1、现病史：围绕主诉——伴随症状——相关症状。

2、即往史：相似症状病史——有目的的鉴别。

3、就医用药史：就医用药——病情变化。

4、个人生活史：相关嗜好。

5、家族遗传史：
技巧三：（十问歌法）——[不要傻背！]
（如果你实在想不出如何问诊时就只能如此了——挣多少算多少吧。

）
主要问诊内容：（五史）
1、现病史：主诉是什么就先问什么——再把十问歌的其他内容全问一遍。

2、即往史：（提及以下四个内容）
3、就医用药史：
4、个人生活史：
5、家族遗传史：
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三个忌讳：
1、直接说出病名诊断：恕直言，某些考生喜欢‘抖机灵’，看到题目后会直接说‘这个病象是感冒’‘象是痢疾’……，你已经丢分了。

2、猜想可能的症状：主诉‘咳嗽’——回答‘患者咳嗽时可伴随喘憋、胸闷、咽喉疼痛’……，完蛋。

3、忌讳第二人称：某些考生喜欢‘有的放矢’——面向考官云‘你肚子疼吗’……很讨厌！注意使用虚拟语态——第三人称或代名词‘患者’。

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两个原则：
1、宁多勿少：答辩是口语表达，多说并不妨碍得分，但‘关键词汇’是得分的法宝。

如无法判断病史中那些更重要，就干脆‘询问患者的即往史……、就医用药史……、个人生活史……、家族遗传史……。

’让考官自己去挑着给吧。

2、逐一展开：无论病历中给出的主诉有几个，都按照‘套话’的规律逐一展开，不厌其繁。

如‘……咳嗽，咳痰，胸痛……’——‘询问咳嗽的症状规律……伴随症状’、再‘询问咳痰的症状规律……伴随症状’、再‘询问胸痛的症状规律……伴随症状’，等等。

某些题型存在‘文字陷阱’，如‘……因受凉而……’，依然要坚持询问[诱因]。

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下面我们以实际题型展开讨论：
*** 题目：患者女，36岁，尿频急，偶有灼痛感，一周内逐渐加重。

请问诊。

*** 答辩准备：
1、题型四要素中的‘性别；年龄；’实际上只有排他意义，没有答辩内容。

这里只是提示——不要去想前列腺疾病。

但也不要沿着‘下泌尿系感染’的思路去回答，那样就上当了！
2、答辩的重点是‘主诉；病程。

’本题的内容就是‘尿频急，偶有灼痛感，一周内逐渐加重。

’
3、将病历问诊内容分为四个部分，
既：[诱因]、
[现病史主诉问诊]、
[伴随症状]、
[其它——即往史、就医用药史、个人生活史、家族遗传史]
************************** 回答：**************************
第一部分————[诱因]
“首先询问患者，发生本病之前有否明显诱因？”——[套话]
（‘诱因’二字非常关键，起码2分）
第二部分————[现病史主诉问诊]
‘尿频’——“要询问患者每天小便次数，昼夜小便次数大致比例，每次小便尿量情况如何，总尿量与正常时的变化情况，小便颜色如何，解后是否轻快，是否淋漓不净。

”
‘尿急’——“要询问患者产生尿意后是否不能等待，或忍耐时间如何，是否有失禁现象。

”
‘灼痛感’——“询问患者其灼痛感出现的时间有否规律。

必要时提示患者是否在排尿时痛感明显、还是始终疼痛不减。

”
（以‘提示’方式表明在问诊时进行了鉴别诊断——炎性刺激征/淋症尿道刺激——淋证/外科疾病）
‘一周内逐渐加重’——“询问患者一周内那些症状明显加重，有无其他异常变化，症状加重的趋势是否减缓或加速，有无其他诱因加重了病情。

”
（虽然病历中已经出现了‘一周内逐渐加重’字样，但仍然要询问细节。

）
第三部分————[伴随症状]（筛选十问歌内容）
“发病后是否伴随有发热、恶寒、恶风等症状。

”（表里关系）
“是否有异常汗出。

”
“是否伴随有头痛、头晕，或其他部位的明显不适。

”
*“询问患者小腹部有否异常感觉”（病位诊断思路）
“发病后大便是否有异常变化。

小便有何异常气味、颜色等。

”
“发病前后饮食情况如何，是否伴随饮水增多或减少。

”（寒热关系）
“询问患者胸口、胃脘部位是否有异常感觉。

”（心胃热下移）
*“询问患者腰部有否异常感觉，”（肾——膀胱表里关系）
*“发病前（后）月经是否正常，带下多少，颜色如何。

”
第四部分————[其它——即往史、就医用药史、个人生活史、家族遗传史]
“询问患者‘即往史’情况，是否患过类似症状的疾病，是否有某些妇科疾病。

”“** 是否有糖尿病、泌尿系结石、肾性疾病。

有无药物过敏史等”
“询问患者‘就医用药史’情况，发病后是否就医，做过那些检查，（腹部B超、尿常规、妇科），使用过何种药物，是否得到缓解或无效。

”
“询问患者‘个人生活史’情况，是否有偏嗜饮食习惯，或卫生情况不佳。

能否排除外源感染情况。

”
“本病与‘家族遗传史’关系不紧密。

”
——————————————————————————————————病历问诊全部时间大约3-4分钟，最后要补充一句“回答完毕”，此时若考官明确询问某个细节，可能是一种‘提示’，希望你能够更加‘圆满’。

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**** 从上面示例不难看出，这四个部分中除了 [现病史主诉问诊] 的内容需要根据题目内容‘发挥’，其他三个部分 [诱因]、[伴随症状]、[其它——即往史、就医用药史、个人生活史、家族遗传史] 完全适用于任何题目中。

**** 而对于 [现病史主诉问诊] 的内容也大可不必死记硬背，其套路都是一样的，我们将其内容归纳成四个‘成分’：
既：[性质]——[程度]——[规律]——[特征]
说明：
[性质]——质的变化。

（如‘发热’——高热、低热、潮热……）
[程度]——量的变化。

（发病前后比较、病程当中比较。

）
[规律]——时间与空间关系。

（症状出现或加重的特殊时间、地点。

）
[特征]——鉴别。

（可能混淆的疾病特征。

如‘哮’——是否兼‘喘’）
（[特征]这部分可以在第二部分回答，也可以放到‘即往史’中回答，都不会影响成绩。

）——————————————————————————————————
********** 按照这种‘问诊’程序，我们基本上又拿到将近10分！加上辨证论治的得分，应该有40分左右的铺垫了，下面应该轻松多了吧？！
——————————————————————————————————后面将给出部分练习题目，希望考生能熟练掌握中医问诊答辩技巧。