2017重症哮喘诊断与处理中国专家共识2018.01.05

《2017重症哮喘诊断与处理中国专家共识》解读

南华大学附属第二医院胸心医学中心

呼吸与危重症医学科 何振华

前言

n重症哮喘（severe asthma）表现为p控制水平差，严重影响患者生活质量

p占用巨额医疗资源，加重社会经济负担

p是哮喘致残、致死的主要原因

n提髙重症哮喘的诊治水平具有重要意义p改善哮喘的整体控制水平、预后

p降低医疗成本

内容提要n一、定义

n二、流行病学和疾病负担

n三、病理和病理生理学

n四、影响哮喘控制的因素

n五、临床表型

n六、诊断和评估

n七、处理

n八、新的治疗药物和方法评价

一、定义

n在过去的1年中

n第4级或第5级哮喘药物治疗才能够维持控制u第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制u第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗

n或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘

控制症状和减少未来风险的阶梯治疗

一、定义

n重症哮喘分为以下2种情况：

①单纯重症哮喘

u第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制

②重症难治性哮喘（severe refractory asthma）

u第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗

n重症哮喘具有高度的未来风险

p来自疾病本身的风险（哮喘急性发作和肺功能损害）p药物不良反应的风险

二、流行病学和疾病负担

n重症哮喘的发病率在成人和儿童中均无明确的流行病学资料p2014年ERS和ATS：重症哮喘占哮喘患者的5%～10%

n中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查（CARE）结果显示p我国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为1.24%

p重症哮喘占5.99%

二、流行病学和疾病负担

n重症哮喘患者住院和急诊就医频率明显增加，导致疾病诊治过程中公共卫生资源消耗巨大

p美国重症哮喘治疗每年人均直接费用高达14 212美元

p西班牙为2 635欧元

p英国为2 912-4 217英镑

p韩国为2 214美元

p中国为11 603元人民币（约折合1 730美元，2013-2014 年）

三、病理和病理生理学

1.气道炎症异质性明显

2.严重气道重塑

3.与遗传因素相关

4.糖皮质激素反应性降低

1、气道炎症异质性明显n重症哮喘气道炎症分为

p嗜酸粒细胞性

p中性粒细胞性

p混合粒细胞性

p少炎症细胞性

n各炎症亚型的结构性、生理性及临床特征不同

1、气道炎症异质性明显

n重症哮喘患者

p诱导痰中嗜酸粒细胞及中性粒细胞数量升高更为明显

p IL-4、IL-5、IL-13等Th2型细胞因子的表达水平明显增加p肥大细胞在气道平滑肌中的浸润

p Thl7细胞可调节中性粒细胞性炎症

p IL-17、IL-22及IL-6等细胞因子生成

Th细胞分化与机体免疫

Th细胞分化与气道炎症

2、严重气道重塑n气道重塑出现更早也更为严重

n其上皮层及平滑肌层明显增厚

n其外周血中成纤维细胞数量也明显增高n气流受限持续甚至不可逆

n气道高反应性持续

2、严重气道重塑

3、与遗传因素相关

n存在遗传易感性

p IL-4受体α的单核苷酸多态性与持续性气道炎症、重症哮喘急性加重

及黏膜下肥大细胞浸润相关

p IL-6受体突变与肺功能降低和哮喘严重程度相关

n可能与遗传药理学相关

pβ2受体单核苷酸基因多态性Gly16纯合子患者对支气管舒张剂的作用呈现明显钝化现象

p促肾上腺皮质激素释放激素受体1基因多态性，与激素抵抗相关

4、糖皮质激素反应性降低

n使用糖皮质激素治疗后临床症状无明显改善且外周血或痰中嗜酸粒细胞无明显减少

p GR具有基因多态性，突变GR与配体结合的亲和力下降

p GRβ表达增加可导致激素敏感性降低

p吸烟等诱发氧化应激反应可导致组蛋白去乙酰化酶活性下降

p GR磷酸化

p肥胖哮喘患者的MAPK磷酸酶-1被抑制

p核因子-кB对GR的阻断作用

4、糖皮质激素反应性降低

四、影响哮喘控制的因素

1.依从性差

2.有害环境因素未去除

3.药物

4.存在共患疾病

1、依从性差

①担心激素不良反应而拒绝ICS治疗

②不能正确使用药物吸入装置

③症状好转则自行减量或停药

④不能定期来医院复诊

⑤擅自采用所谓能“根治”哮喘的“验方”

2、有害环境因素未去除

①过敏原

②烟草烟雾

③大气污染

④职业性暴露

3、药物

n可能诱发哮喘发作的药物有数百种之多p非甾体类抗炎药（NSAID）

pβ-受体阻滞剂

p血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

n其机制为

p药物过敏

p药物反应

4、存在共患疾病

五、临床表型

1.早发过敏性哮喘

2.晚发持续嗜酸粒细胞炎症性哮喘

3.频繁急性发作性哮喘

4.持续气流受限性哮喘

5.肥胖相关性哮喘

五、临床表型