腰椎压缩骨折首次病程

本病例特点：

1.患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“外伤致腰部疼痛伴功能受限1+月，加重1周”入院于2015

年05月18日。

入院查体：体温：36.6℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：134/62mmHg。

病例特点：

1、老年男性，病程1+月，有明显外伤史。

2、以腰部疼痛伴功能受限症状为主，腰部肌肉僵硬，弯腰、活动受限明显，活动时疼痛加重。查体：四肢无畸形，腰部活动受限明显，腰部皮肤完好，局部未见明显肿胀，腰部双侧竖脊肌肌肉肌张力增高，腰3椎体棘突叩痛、压痛明显，屈颈试验（+），右侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），左侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），挺腹试验（+），双侧4字试验（-）。

3、中医望、闻、切诊：得神，形体适中，精神可，语声清晰，气息均匀，舌淡红，苔白腻，脉弦。

辅助检查：年05月11日腰椎MRI检查示：1、L3椎体压缩骨折；2、L2/3、3/4、4/5、L5/S1椎间盘变性突出。

初步诊断：中医诊断：骨折

-----气滞血瘀型

西医诊断：1、L3椎体压缩骨折；2、腰椎间盘突出症；3、高血压病I级（低危组）

诊断依据：

中医辨病辨证依据：

患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“摔伤致胸腰背部肿痛伴功能受限3天”入院，患者老年男性，肝肾亏虚，突遇外来暴力致骨骼断裂，筋脉受损，血溢脉外致血淤气滞，阻滞筋脉，伤处功能受限，综上所诉，本病属祖国医学“骨折”的范畴，结合舌脉，辩证为气滞血瘀型。

西医诊断依据：

1、L3椎体压缩骨折：有明显外伤史，查体：腰部活动受限明显，腰部双侧竖脊肌肌肉肌张力增高，腰3椎体棘突叩痛、压痛明显，屈颈试验（+），右侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），左侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），挺腹试验（+），双侧4字试验（-）。结合腰椎MRI 检查可诊断。

2、腰椎间盘突出症：患者腰部活动受限明显，腰部双侧竖脊肌肌肉肌张力增高，腰3椎体棘突叩痛、压痛明显，屈颈试验（+），右侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），左侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），挺腹试验（+），双侧4字试验（-），结合腰椎MRI检查可诊断。

3、高血压病I级（低危组）：患者自诉“10+年前在当地卫生机构诊断为高血压病I级（低危组），长期服用马来酸依那普利片1片qd，控制血压，平素血压控制可”。

鉴别诊断：中医鉴别：该骨折与陈旧性骨折相鉴别，结合病员有明确受伤史，伤后腰痛伴功能受限，查体局部叩压痛明显，故可鉴别。

西医鉴别：该骨折与腰3椎体滑脱相鉴别，结合目前磁共振检查可排除。故不支持。

诊疗计划：一、骨科二级护理，低盐低脂饮食，平卧硬板床休息，维持腰围外固定。二、完善血常规，大小便常规、完肝肾功、电解质、血糖、血脂等相关检查，入院常规心电图检查，予以胸部DR 片常规了解心肺情况，予以腰椎DR片，了解腰椎骨质情况，予以腹部常规彩超检查，了解腹部脏器情况。三、治疗给予注射用血栓通注射液250mg静滴qd，活血化瘀，维生素C2.0g静滴qd对症支持治疗，预计用药10天。四、活血止痛片3片口服bid，散瘀、定痛，复方丹参片3片口服tid活血祛瘀，双氯分酸纳缓释片0.1g口服qd止痛等对症处理，预计用药2周。五、入院前患者行普通针刺治疗后效果不佳，故本次予以电针治疗（双侧气海腧、大肠腧穴位），舒筋通络，另予灸法、中药熏药、穴位埋线治疗，温经通络、活血祛瘀，中药熏药方剂组成如下：

生川乌60g 羌活40g 独活40g 木瓜40g

乳香40g 没药40g 生半夏40g 苏木40g

大黄40g 桃仁40g 红花20g 伸筋草40g

马钱子20g 川芎40g 海漂蛸40g 当归40

医师签名：彭袁

2015-05-19 11:00 张关弘主治医师查房记录

今晨09:00张关弘主治医师查房，详细询问病史无补充，患者以腰背部疼痛伴活动受限为主要症状。查体：四肢无畸形，腰部活动受限明显，腰部皮肤完好，局部未见明显肿胀，腰部双侧竖脊肌肌肉肌张力增高，腰3椎体棘突叩痛、压痛明显，屈颈试验（+），右侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），左侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），挺腹试验（+），双侧4字试验（-）。胸部及腰椎DR片示：两肺纹理增多、增粗，心影增大，胸8、腰3椎体陈旧性压缩骨折/退行性改变，腰椎退行性改变，腰1/2、2/3、3/4、4/5椎间隙改变；腹部彩超示肝内脂肪沉积，。综上，患者目前诊断：1、L3椎体压缩骨折；2、腰椎间盘突出症；3、高血压病I级（低危组），补充诊断：4、T8椎体压缩骨折：结合腰椎DR片可诊断。中医诊断:骨折，结合患者舌象及脉象辨证为气滞血瘀型。处置意见：1、治疗上予以活血化瘀及中医理疗舒筋活络对症处理。2、建议患者完善相关辅助检查，嘱病员卧硬板床休息，注意局部保暖，3、嘱病员避免长时间坐立、行走及负重，4、嘱患者低盐低脂饮食为主。5、继遵当前医嘱执行，续观病情变化。

医师签名：彭袁