医疗差错事故案例分析及应对

医疗差错事故案例分析及应对

（中国人民解放军第二炮兵总医院呼吸科宋颖100088）临床个案1：一位AECOPD患者，查血Na：150mmol/L。医嘱予温开水500ml以50ml/h速度经静脉泵入。当班护士是一位刚毕业的小护士，在没有看清医嘱的情况下，武断的认为医生下医嘱有他的道理，温开水可以经静脉给药。并将白开水经静脉给病人泵入。恰好被巡视病房的另一位护士发现，及时制止，并向医生核实，原来医生误将经胃管泵入下成经静脉泵入。最终没有造成严重的后果。

临床个案2：上海某医院有一值班护士，在给一位第二天做子宫切除术患者清洁灌肠配制灌肠液时，只看到塑料口袋上最末一个“钠”字，就把亚硝酸钠当做“氯化钠”随手抓几把放在了灌肠桶内，并给该患灌了进去。随后，该患呼吸急促．经抢救无效死亡。

分析：

1.护士责任心不强

案例1中，对此类差错，固然要先要求医生在开列医嘱时勿忘重新核对、检查一遍，但对护士来说，也应对药物的药理作用及特殊使用方法有所了解和掌握，在执行时确实不符时，切勿盲目执行而应提出问题，以确保医嘱正确，保护病人免受损失，甚至是生命的代价。在处理医嘱时工作不认真、细致，执行医嘱时不认真审核医嘱内容，转抄时发生错误。案例2中，护士执行护理操作时未严格“三查七对”，业务知识缺乏，不严格执行操作规程及规章制度。均为任心不强、职业作风不严谨的表现。

2、不良习惯性思维

案例2中，护士未认真执行“三查七对一注意”制度，导致病人的药物错发。如此不履行职责要求，马虎对待医护技术性工作，造成事故，危及患者生命，不仅要负道德责任，而且必须负法律责任。在护理工作中应遵循护理客观性的基本原则，摒弃先入为主的习惯性、主观性思维[1]。思维惯性是指人们长期接触或处理一些疾病和问题时，积累了一定的知识经验，容易形成经验性的思维定势，一遇到以往类似的病情、问题，往往习惯性的联想、先入为主，想当然的下结论，习惯性思维是偏离客观性原则的主观性思维错误，它限制护士思想的开拓，影响判断问题的准确性。

3、医护耦合性差错

医护耦合性差错[2]的特点包括：

①单向制约性：医生是治疗的决策者、命令者，护士是医嘱的执行者、操作者，医生的医嘱直接制约着护士的治疗操作，影响着护理技师。

②风险共担性：医生下达医嘱，通过护士操作于患者来完成的，因此错误的医嘱不仅医生要担责任，护士也有责任。

③利益均沾性：是指医生所开医嘱有误，护士及时向医生反馈，纠正错误医嘱，避免了差错，也就是护士在避免自身出错的同时，也消除了医生的差错。

案例1中，对此类差错，固然要先要求医生在开列医嘱时勿忘重新核对、检查一遍，但对护士来说，也应对药物的药理作用及特殊使用方法有所了解和掌握，在执行时确实不符时，切勿盲目执行而应提出问题，以确保医嘱正确，保护病人免受损失，甚至是生命的代价。在护理工作中应遵循辨证否定的科学分析原则，要以大胆、否定、怀疑、排除的态度，对护理过程中出现的问题认真仔细的观察、

分析，执行医嘱与实际操作都要勇于这样去做。辨证否定的科学分析原则要求人们分析事物时，无论从现实，还是从前瞻的角度，都应注意在肯定中看到否定，在否定中把握肯定，避免看问题绝对化。

对策：

1、提高意识，加强医护耦合性差错的认识

医生应具有高度的责任心和严谨的工作态度，医嘱质量影响护士工作和护理质量，如有差错会给患者带来不必要的痛苦和经济负担。全体医护人员应充分认识护士是医嘱执行的终端执行者，也是最后把关者，只有把好这一关．才能杜绝该类差错的发生。

2、绕质量抓整改

对于年资高的护士，要防止习惯按自己已有工作经验形成的固定模式思考，对显性因素视而不见。对年资低的护士，也不要习惯于对医生的医嘱和老护士的处置深信不疑，盲目顺从，不认真检查核对而出现问题。因此在临床中，不要拘泥于以往的经验，克服先入为主的思维定势，要从实际出发，严格执行三查七对，不要把三查七对流于形式，可采用反问式查对，强迫大脑注意力集中，减少差错，不论用药还是操作，都要按规程、程序，一步一步进行，避免粗心大意。建立良性的思维习惯。

3、加强规范化管理，健全规章制度

医疗护理安全是医院生存和发展的基础，是体现医疗护理质量水平高低的重要标志之一：规章制度是规范医疗护理行为的尺码，医疗护理行为严格执行规章制度，才能消除不安全隐患，杜绝差错事故的发生，才能确保医疗安全。所以医疗护理行政部门要共同监督医疗护理规章制度的落实

4、专业知识学习，实施人性化服务

高超的技术水平是医疗安全的基础。人性化服务的实施，使护士能获得第一手临床资料，通过与医生的合作诊疗，不仅收到良好的社会效益，还有利于护士充分了解医生的诊疗计划和目的，主动配合，可有效减少医护耦合性差错的发生。把该项技术操作方法、注意事项、作业流程输入大脑进行储存，形成牢固的记忆。再次操作时，经过大脑的检索、提出、再现，按程序化的良好习惯和作风，几十年如一日，一丝不苟。

参考文献：

[1] 杨丽萍.不良习惯性思维所致的医疗差错事故分析.中国误诊学杂志，2005,12.

[2] 王浣沙．医护耦合性差错及其防范对策[J]．中华护理杂志，2000，35(4)：227—228．