医疗差错事故案例分析及应对

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医疗差错事故案例分析及应对

(中国人民解放军第二炮兵总医院呼吸科宋颖100088)临床个案1:一位AECOPD患者,查血Na:150mmol/L。医嘱予温开水500ml以50ml/h速度经静脉泵入。当班护士是一位刚毕业的小护士,在没有看清医嘱的情况下,武断的认为医生下医嘱有他的道理,温开水可以经静脉给药。并将白开水经静脉给病人泵入。恰好被巡视病房的另一位护士发现,及时制止,并向医生核实,原来医生误将经胃管泵入下成经静脉泵入。最终没有造成严重的后果。

临床个案2:上海某医院有一值班护士,在给一位第二天做子宫切除术患者清洁灌肠配制灌肠液时,只看到塑料口袋上最末一个“钠”字,就把亚硝酸钠当做“氯化钠”随手抓几把放在了灌肠桶内,并给该患灌了进去。随后,该患呼吸急促.经抢救无效死亡。

分析:

1.护士责任心不强

案例1中,对此类差错,固然要先要求医生在开列医嘱时勿忘重新核对、检查一遍,但对护士来说,也应对药物的药理作用及特殊使用方法有所了解和掌握,在执行时确实不符时,切勿盲目执行而应提出问题,以确保医嘱正确,保护病人免受损失,甚至是生命的代价。在处理医嘱时工作不认真、细致,执行医嘱时不认真审核医嘱内容,转抄时发生错误。案例2中,护士执行护理操作时未严格“三查七对”,业务知识缺乏,不严格执行操作规程及规章制度。均为任心不强、职业作风不严谨的表现。

2、不良习惯性思维

案例2中,护士未认真执行“三查七对一注意”制度,导致病人的药物错发。如此不履行职责要求,马虎对待医护技术性工作,造成事故,危及患者生命,不仅要负道德责任,而且必须负法律责任。在护理工作中应遵循护理客观性的基本原则,摒弃先入为主的习惯性、主观性思维[1]。思维惯性是指人们长期接触或处理一些疾病和问题时,积累了一定的知识经验,容易形成经验性的思维定势,一遇到以往类似的病情、问题,往往习惯性的联想、先入为主,想当然的下结论,习惯性思维是偏离客观性原则的主观性思维错误,它限制护士思想的开拓,影响判断问题的准确性。

3、医护耦合性差错

医护耦合性差错[2]的特点包括:

①单向制约性:医生是治疗的决策者、命令者,护士是医嘱的执行者、操作者,医生的医嘱直接制约着护士的治疗操作,影响着护理技师。

②风险共担性:医生下达医嘱,通过护士操作于患者来完成的,因此错误的医嘱不仅医生要担责任,护士也有责任。

③利益均沾性:是指医生所开医嘱有误,护士及时向医生反馈,纠正错误医嘱,避免了差错,也就是护士在避免自身出错的同时,也消除了医生的差错。

案例1中,对此类差错,固然要先要求医生在开列医嘱时勿忘重新核对、检查一遍,但对护士来说,也应对药物的药理作用及特殊使用方法有所了解和掌握,在执行时确实不符时,切勿盲目执行而应提出问题,以确保医嘱正确,保护病人免受损失,甚至是生命的代价。在护理工作中应遵循辨证否定的科学分析原则,要以大胆、否定、怀疑、排除的态度,对护理过程中出现的问题认真仔细的观察、

分析,执行医嘱与实际操作都要勇于这样去做。辨证否定的科学分析原则要求人们分析事物时,无论从现实,还是从前瞻的角度,都应注意在肯定中看到否定,在否定中把握肯定,避免看问题绝对化。

对策:

1、提高意识,加强医护耦合性差错的认识

医生应具有高度的责任心和严谨的工作态度,医嘱质量影响护士工作和护理质量,如有差错会给患者带来不必要的痛苦和经济负担。全体医护人员应充分认识护士是医嘱执行的终端执行者,也是最后把关者,只有把好这一关.才能杜绝该类差错的发生。

2、绕质量抓整改

对于年资高的护士,要防止习惯按自己已有工作经验形成的固定模式思考,对显性因素视而不见。对年资低的护士,也不要习惯于对医生的医嘱和老护士的处置深信不疑,盲目顺从,不认真检查核对而出现问题。因此在临床中,不要拘泥于以往的经验,克服先入为主的思维定势,要从实际出发,严格执行三查七对,不要把三查七对流于形式,可采用反问式查对,强迫大脑注意力集中,减少差错,不论用药还是操作,都要按规程、程序,一步一步进行,避免粗心大意。建立良性的思维习惯。

3、加强规范化管理,健全规章制度

医疗护理安全是医院生存和发展的基础,是体现医疗护理质量水平高低的重要标志之一:规章制度是规范医疗护理行为的尺码,医疗护理行为严格执行规章制度,才能消除不安全隐患,杜绝差错事故的发生,才能确保医疗安全。所以医疗护理行政部门要共同监督医疗护理规章制度的落实

4、专业知识学习,实施人性化服务

高超的技术水平是医疗安全的基础。人性化服务的实施,使护士能获得第一手临床资料,通过与医生的合作诊疗,不仅收到良好的社会效益,还有利于护士充分了解医生的诊疗计划和目的,主动配合,可有效减少医护耦合性差错的发生。把该项技术操作方法、注意事项、作业流程输入大脑进行储存,形成牢固的记忆。再次操作时,经过大脑的检索、提出、再现,按程序化的良好习惯和作风,几十年如一日,一丝不苟。

参考文献:

[1] 杨丽萍.不良习惯性思维所致的医疗差错事故分析.中国误诊学杂志,2005,12.

[2] 王浣沙.医护耦合性差错及其防范对策[J].中华护理杂志,2000,35(4):227—228.

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