我国当前社会医疗保障制度存在的问题及对策

前言：本文分析了我国当前社会医疗保险制度建设中存在的四大问题

针对我国的实际,提出增加卫生投入、改革投资方向,认真界定基本医疗,打破城乡差别、设立卫生服务基本包,发展多种形式的健康保险市场等四个相互关联的对策。

当前我国农村社会保障制度的问题与解决办法

内容摘要：当前，我国农村社会保障制度存在保障水平低、覆盖面小，最低生活保障制度建设缓慢，养老保障的社会互济性低、保障能力弱，农村合作医疗可持续发展面临困境等问题。在社会主义新农村建设中，应重点加强最低生活保障制度、医疗保险制度和养老保险制度的建设，提高农民的生活保障水平。

关键词：农村社会保障制度,农村最低生活保障制度,农村养老保险制度,农村新型合作医疗

农村合作医疗的可持续发展面临困境。新型农村合作医疗的推行，使农民看病可以报销，增强了农民抵御大病风险的能力，深受农民群众的欢迎。但是随着农民参加合作医疗后医疗需求的释放和增长，合作医疗的可持续发展面临严峻的挑战。主要表现在：合作医疗的筹资标准低，不能有效减轻农民的疾病负担。国家规定的合作医疗标准是，中央财政补10元，地方财政补10元，个人交10元，每人年筹资30元。由于筹资水平过低，基金有限，受益面大，补助额度小。2005年在安徽省安庆市所辖市县中，桐城市医疗补助比例只占医疗总费用的23%，望江县为27.7%，岳西县住院补偿强度为25%。目前的合作医疗能够为病人提供部分资金帮助，但还远远不能解决农民因病致贫、因病返贫的问题；合作医疗资金的相对稳定性与群众不断增加的医疗服务需求呈现出不适应性。从各试点县看，2005年度住院总人次和总费用皆比上年度有所增长。

促进农村新型合作医疗的可持续发展。逐步加大对新型农村合作医疗的财政投入力度，尤其是中央财政的转移支付力度。对中央政府而言，中央财政的转移支付应当根据不同地区的经济发展水平加以区分：对经济相对发达的东部地区，中央财政的转移支付应是适度且辅助性的；在经济发展水平相对差一些的中部地区，中央财政的转移支付应是比较稳定和递增的；而经济发展水平更低的西部地区，应成为中央财政转移支付的重点。如对年内未动用合作医疗基金的参保农户，可提供一次免费体检，扩大受益覆盖面；努力提高卫生服务能力和服务质量。抓住当前有利时机制定好区域卫生规划，整合农村卫生资源，重点实施乡镇卫生院标准化建设和规范化管理，深化乡镇卫生院内部运行机制改革，改善农村医疗卫生服务条件，提高农村卫生服务质量，满足农民群众的医疗需求。参考文献3.陈志国.发展中国家农村养老保障构架与我国农村养老保险模式选择[J].改革，2005

4.杨复兴.论中国农村养老保障模式创新的基本视角和内容[J].经济问题探索，2006中国医疗保障体系的现状与完善

摘要：我国的医疗保障制度经过5年多的改革和建设，初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架。针对现存的社会医疗保险覆盖范围狭窄、改革不配套、政府投入不足等问题，需要通过建立多层次的医疗保障体系、加大政府对医疗服务领域的资金投入、加快社会医疗保障的立法步伐和加大医疗保险改革力度等举措加以解决。

一、现行医疗保障制度构架我国的医疗制度改革已经取得了重要的进展，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度模式。与此同时，针对基本医疗保险的制度缺陷，逐步发展了各种形式的补充医疗保险和商业医疗保险，并针对弱势群体建立了相应的医疗救助制度。尽管目前中国的医疗保险制度还没有覆盖农村居民，但一些农村地区仍然保留或新建立了农村合作医疗制度。以上各类医疗保障制度共同构成了中国的医疗保障体系。

（一）城镇职工基本医疗保险制度国务院于1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），经过5年多的实践，截至到2003年6月底，全国基本医疗保险覆盖人数已达1.0094亿。全国大部分地区（98%）都启动了医疗保险制度。改革已经取得了阶段性的成果，其标志是：基本医疗保险制度的政策体系基本形成；统一的医疗保障管理系统基本建立；医疗保险制度运行基本平稳；医疗保险的保障机制基本得到发挥。医疗保险制度的改革已经产生了积极的社会影响。首先，它对促进国企改革和社会稳定发挥了作用。在一亿多参保人员中，65%是企业职工和退休人员。二是促进了参保人员的就医方式和医疗消费观的转变，参保人员比过去有了更多的就医选择权。三是推进了医疗服务和药品服务市场的竞争和健康发展。基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方的约束，促使其提供成本更低、效率更高的服务；四是抑制了医疗费用不合理的增长势头。据统计，1990——1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为25.0%和23.7%，2001年分SU降低为9%和5%.

（二）各种类型的补充医疗保险基本医疗保险的保障水平是有限的，因此，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。

在实践中，除了国家公务员补充医疗保险外，各地还摸索出多种形式的企业补充医疗保险模式。如社会保险管理机构以社会保险的方式运作的补充医疗保险；由商业保险公司举办的补充医疗保险；由工会组织经办的职工互助保险等。

（三）医疗救助制度城镇职工基本医疗保险制度有两个基本特点，一是以员工正式就业的工作单位（企事业单位或国家机关）作为参保单元；二是缴纳保险费与享受待遇相联系。它将没有在正规部门就业的人口和没有能力缴费的单位的职工排除在现行制度

之外，其中有相当部分的人属于低收入或没有收入的弱势群体。因此，针对医疗保险制度性缺陷，一些城市纷纷出台了弱势群体的医疗救助制度。以北京市为例，2001年12月，北京市民政局与财政局、劳动和社会保障局、卫生局联合出台了《北京市特困人员医疗救助暂行办法》，从2002年1月1日开始实施。主要内容是对弱势群体的医疗费用予以减免。

综上所述，经过5年的改革和建设，目前我国的医疗保障制度已经基本上实现了体制转轨和機制转换。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨；同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合，费用分担，医疗服务竞争（定点医院），费用控制（结算方式）以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体，以各种形式的补充医疗保险（公务员补充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助保险）为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。医疗卫生体制的改革也取得了一定的进展，对基本医疗保险制度的发展起到了促进作用。

二、医疗保险制度评估尽管我国的医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看，社会医疗保险制度改革的进展还不尽人意。新制度运行过程中的问题还很多，有些问题还十分严重。有必要对医疗保险制度，特别是制度实施中存在的问题进行深入的思考和分析，理清今后医疗保险制度发展的思路。目前我国医疗保障制度的主要问题是：（一）社会医疗保险覆盖范围狭窄截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破一亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于城镇就业人口（2001年）的42%，在三大社会保险中是参保率最低的。

从结构上看，基本医疗保险主要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，还包括部分集体企业的职工。大量的其他类型企业的职工，非正式就业（灵活就业）人员，城市弱势群体（低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，较早退休的“体制内”人员等），以及农民还没有被制度所覆盖。

总体来说，我国现行的医疗保险制度覆盖范围还是相当有限的，绝大多数的社会成员还没有制度上的医疗保障。据卫生部的统计资料，2000年我国卫生总费用已经达到4700多亿元，其中居民个人支出近2900亿元占其61%，说明能够享受国家基本医疗保险制度的还是少数人。

（二）多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

（三）医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构（主要是医院）的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。

在计划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性的，其经费基本上来源于财政或企业（单位）拨款，医院的其他日常性成本则通过医疗服务的收费来补偿，因此，医院追求自身利益的动机也不强。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15%～30%的价差作为补偿。在中国，90%的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。

医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障。这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

（四）政府对医疗资源投入不足改革以来，政府投人到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家（人均年收入在1000—2200美元之间）的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家（人均年收入在2200——7000美元之间）的平均比例为2.25%，而中国只有0.62%.即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。