最新BiPAP呼吸机无创通气技术

• 左心室后负荷＝左心室跨壁压＝心室内压－胸腔内压 – 胸腔负压显著增加后负荷
• 左心室前负荷
– 低水平的胸腔负压：前负荷随胸腔负压的增大而增加
– 高水平的胸腔负压：胸腔负压增大而前负荷维持不变
回心血流量
限流效应
胸腔负压
无创正压通气对肺水肿的作用
• 肺泡内压增加
• 胸腔负压适当下降 – 后负荷等值下降 – 回心血流量和前负荷无明显影响
• 心输出量增加、血压改善 • 冠脉供血改善 • 比强心剂和利尿剂作用快且安全 • 比扩血管药物安全
– 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还 可降低心输出量
BiPAP®呼吸机通气的成功因素
• 早期介入 • 耐心训练病人 • 仔细观察，及时调整呼吸机设置 • 及时处置并发症 • 必要时使用湿化器 • 全面的培训计划
BiPAP®呼吸机使用中的常见问题
• 呼吸困难症状加重 • 同步不良 • 低氧血症改善不明显 • CO2潴留改善不明显
呼吸困难症状加重
原因：
• 精神紧张、鼻/面罩恐惧 • 过度用力呼吸 • 过早屏气 • EPAP盲目过高，影响血
流动力学
• 支持压力不足
• 可能存在未发现的禁忌症 ，如未经引流的气胸
BiPAP®呼吸机无创通气 适应范围
• 各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢 性呼吸功能不全
• 拔管后序贯治疗或提前拔管 • 拔管失败 • 睡眠呼吸紊乱综合症 • 长期家庭通气
BiPAP®呼吸机无创通气
Baidu Nhomakorabea
适应症
• COPD急性加重期和稳定 期
• 有创通气提前拔管之序贯 治疗
• 有创通气拔管失败 • 急、慢性心功能不全 • 睡眠呼吸暂停综合症 • 低通气
• 其它非医学因素（经济）
解决方法： • 加强病人辅导和训练 • 调整合适的EPAP • 调整合适的PS • 仔细查体排除禁忌症
同步不良
原因： • 精神紧张 • 漏气过大 • 管道积水过多 • 机器故障
解决方法：
• 加强病人的辅导和训 练
• 调整鼻/面罩的佩带 、加用下颌带、减少 漏气口的开放、检查 管道是否漏气
• 严重酸中毒pH<7.20 • 近期上腹部手术后 • 严重肥胖 • 上气道机械性阻塞
无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4
无创通气的适用范围
ICU
围手术期（外科、麻醉）
急诊科
康复治疗
NPPV
家庭、社区
普通病房（呼吸 、心内、神内、 妇产、儿科）
慢性阻塞性肺疾病全球创议 GOLD
• ALI - ARDS
• 支气管哮喘急性发作
• 高龄患者围手术期的通气支 持
• 神经肌肉疾病导致的呼吸衰 竭
• 器官移植术后的通气支持 • 宫内窘迫 • 肺间质纤维化 • 胸廓畸形 • 肺减容术后的通气支持 • 矽肺
吸气努力与流速/容量的关系
流 速 容 量
传统上机时机
/
正常 病理
C
早期介入无创通气
COPD急性加重期 • 无创通气的选择标准
– 中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌肉的参 与和腹部矛盾运动
– 中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血 症(PaCO245-60mmHg)
– 呼吸频率>25次/分 COPD稳定期 • 中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗
中华内科杂志 2001;7:489
有创与无创的序贯治疗
肺部感染控制窗 • 支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影 • SIMV频率10-12次/分,PSV10-12cmH2O • 至少有以下一项
– 体温较前下降并低于38°C – 外周血白细胞低于10000个/mm3或较以前下降
2000个/ mm3以上 – 痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在II度
BiPAP呼吸机无创通气技术
BiPAP®呼吸机无创通气的概念
• 无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV） – 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机 械通气 – 人工呼吸 – 铁肺
• 无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）： – 以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼 吸道加以正压来改善肺泡通气
B
拔管脱机后
D
垂危
A
病人吸气努力
BiPAP®呼吸机无创通气 禁忌症
绝对禁忌症 • 心跳呼吸停止 • 自主呼吸微弱、昏迷 • 误吸可能性高 • 合并其它器官功能衰竭 • 面部创伤/术后/畸形 • 不合作
相对禁忌症
• 气道分泌物多/排痰障碍 • 严重感染 • 极度紧张 • 严重低氧血症
PaO2<45mmHg
• 及时清除管道积水、 调整合适的湿化温度
Hi/Lo = IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O
设定压力报警延迟(30秒)
使用BiPAP®呼吸机之前
• 正确选择有应用无创通气指征的病人 – 尽可能了解病人的具体病情 – 对即将设置的目标参数有大致的估计 – 把握不准的病人尽量剔除
• 正确连接呼吸机 • 为病人选择最合适的鼻/面罩和头带 • 亲自试机，体会呼吸机的工作性能 • 充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用
以下 结果 • 序贯治疗组的机械通气时间、住ICU时间以及呼吸机
相关肺炎发生例数都明显低于对照组
中华结核和呼吸杂志 2000;4(23):4,212-6
急性肺水肿
•病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷
正常肺泡－毛细血管结构
液体进入肺泡
毛细血管
间质部 肺泡
间质部
肺泡毛细血管膜
肺泡毛细血管膜
胸腔负压与心脏前后负荷
Respiratory Care 1997; 42: 364-367
BiPAP®呼吸机的设置
• 模式: S/T
• IPAP: 6→ → → 10 cmH2O • EPAP: 4 cmH2O • BPM: 8 • 考察鼻/面罩使用情况
– 大小，位置，松紧度，漏气量
• 调整 BPM以保证最低通气量 • 设置报警值
应用BiPAP®呼吸机的成功指征
• 病人感觉舒适，同步满意 • 呼吸频率下降 • 潮气量增加 • 心率下降 • PaO2升高 • 上机1-2小时后，PaCO2改善
BiPAP®呼吸机失败指征
• 肺性脑病加重，病人烦躁不安 • 不能自行清除分泌物 • 没有合适的鼻面罩 • 血液动力学不稳定 • 氧合状况恶化 • 进行性高碳酸血症