医院处方和药物医嘱管理制度

医院处方和药物医嘱管理制度

1.目的:为贯彻落实《处方管理办法》,制定处方和药物医嘱开具和执行管理制度。

⒉范围:全院开具处方、医嘱的医师,处方审核、调剂及发放的药学人员,执行医嘱的护士。

3.定义:处方是指由注册的执业医师在诊疗活动中为患者开具,由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对、发放,并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括住院患者用药医嘱单。我院规定药物处方及医嘱由具有相应资质的注册执业医师开具。

4.权责

4.1药学部负责本院处方和药物医嘱管理制度制定、修订。

4.2医务部和药学部负责处方和药物医嘱管理制度的监督管理。

4.3医师:取得处方权的医师开具处方和药物医嘱。

4.4药师:具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导;药士从事处方调配工作。

4.5护士:获得护士资格证书的护士遵照医嘱给患者使用药物。

5.制度内容

5.1处方权限规定

5.1.1本院经注册的执业医师在医务部门备案,医务部审核同意后,发文授予处方权。

5.1.2无处方权的医师不得开具处方和医嘱。

5.1.3医师的电子签名须在药学部门留样备查，不得随意改动,需改动时应重新登记留样备案。

5.1.4本院已注册的执业医师参加医院组织的麻醉药品、第一类精神药品相关培训并考核合格后方可取得麻醉药品、第一类精神药品处方权。取得放射工作人员上岗证，辐射安全防护培训合格证的核医学专业住院及以上医师取得放射性药物处方权。开具麻醉药品、精神药品、医疗用药毒性药品、放射性药品处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5.1.5本院已注册的执业医师参加医院组织的抗菌药物相关知识培训并考核合格后,授予相应级别的抗菌药物处方权。医师职称晋升后，需要获得高一级抗菌药物处方权,须经过培训考核合格后方能获得。门诊不得开具特殊使用级抗菌药物。

5.1.6本院已注册的肿瘤治疗相关专业主治及以上执业医师参加医院组织的化疗药品相关知识培训并考核合格后方可取得化疗药品的处方权。

5.1.7以上特殊药品的开具由医务部负责组织培训、授权,同时药学部备案。

5.2处方和药物医嘱开具规定

5.2.1患者所有用药必须有处方或药物医嘱,包括放射性药品、自备药品、赠送药品、研究性药品等。

5.2.2医师凭自己的工号和密码进入医生工作站开具处方或药物

医嘱，确认后发送至药学部。

5.2.3处方开具3天内有效。

5.2.4处方和药物医嘱结构

5.2.4.1处方由前记、正文、后记3部分组成。前记包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、出生年月日、体重、科别、临床诊断、过敏史、开具日期等。处方正文以R(拉丁文Recipe “请取”的缩写)标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量、滴速、输液顺序。后记包括医师签名,以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。

5.2.4.2药物医嘱中应包括患者信息(患者姓名、性别、出生年月日、体重、病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、过敏史)﹔药品信息(药品名称、规格、数量、用法用量、滴速、输液顺序);医嘱开具日期、执行时间、执行条件(如PRN医嘱应注明适用情况）、停止时间、医师签名。

5.2.4.3开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方最多5种药品。

5.2.4.4中药饮片、配方颗粒处方的书写,一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品后方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的，在目录中选择相应的饮片。

5.2.5处方和药物医嘱开具注意要点

5.2.5.1处方和药物医嘱中患者年龄应当填写至出生年月日;14

岁以下患者注明体重;化疗患者需要填写身高和体重。

5.2.5.2处方和药物医嘱中药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;不得使用药品缩写名、商品名、模糊名称。

5.2.5.3规定做皮试的药品,医生须开具皮试医嘱,有资质的护士须判定皮试结果并记录。

5.2.5.4处方正文中录入用法、用量要准确规范。给药剂量应按照药品说明书规定使用。如需超说明书使用时,按照《超说明书用药管理制度》执行。剂量应当使用法定剂量单位。对于需要时使用(PRN)或其他特殊情况的用药医嘱需注明用药指征,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5.2.5.5急诊处方不得超过3日用量;门诊处方不得超过7日用量;普通慢性病处方不得超过30日用量。特殊病患者开具量应符合医保相关规定。

5.2.5.6开具麻醉药品和精神药品除电子医嘱、电子处方外还应配有纸质处方。纸质处方的印刷用纸分别为淡红色、白色。处方右上角标注“麻、精一”“精二”。纸质处方需加盖科室或门诊部公章并注明身份证号,不得使用“未带”,如确实患者身份证号无法提供,应注明代办人姓名和身份证号。后记必须具有处方医师的签名。药学专业技术人员凭备案签名接收并配发药品。任何人不得模仿或代替医师签字。纸质处方后的空白处应画一斜线，以示处方完毕。纸质内容及医生签名应与电子处方一致。

5.2.5.7为门(急）诊患者开具的麻、精一药品注射剂,每张处方为一次常用量;缓控释制剂，每张处方不得超过7日常用量;其他剂型,每张处方不得超过3日常用量。门(急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、一类精神药品注射剂,每张处方不得超过3日常用量;缓控释制剂,每张处方不得超过15日常用量;其他剂型,每张处方不得超过7日常用量。为住院患者开具的麻醉药品和一类精神药品处方应当逐日开具,每张处方1日常用量。哌甲酯片用于治疗儿童多动症时,每张处方不得超过15日常用量。二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量。对于特殊情况的患者,处方用量需要适当延长,医师应当在纸质处方中注明理由并在药品数量上盖章确认。

5.2.5.8静脉滴注药物滴速应根据药物性质、患者病情、年龄以及心、肺、肾功能情况调节输液速度。一般成人40～60滴/分,儿童20～40滴/分。

5.2.5.9处方和药物医嘱按《医嘱制度》执行。自备药品按照《住院患者使用自备药品管理制度》管理。研究性药品按《试验用药品管理制度》管理。

5.2.5.10门诊患者的处方必须在门诊病历中呈现。住院患者入院前服用的药品信息应在入院录中呈现。医生开具药物医嘱前应评估患者入院前服用药品，整合后医嘱告知患者,并记录在病历中。

5.2.5.11根据患者及所用药物的情况,制订用药后的监测计划。

5.3处方和药物医嘱审核

5.3.1处方和药物医嘱审核参照《医嘱处方审核制度》执行。

5.3.2麻醉药品、精神药品、抗菌药物、化疗药品、放射性药品等药物实施特殊处方权管理,按照《医师授权管理制度》执行。

5.3.3 药师发现不完整、不清楚的处方或药物医嘱按《争议性处方处置流程》处理。

5.4处方和药物医嘱调剂和药品发放

5.4.1药师按操作规程调配处方。

5.4.2涉及高警讯药品的医嘱按照《高警讯药品管理制度》执行。

5.4.3门急诊处方发放与用药指导。

5.4.3.1身份确认:核对患者姓名、出生年月日。

5.4.3.2核对发药,认真做好用药指导,如交代药品使用方法、注意事项及如何保存等。

5.4.4住院药物医嘱核对与发放。

5.4.4.1核对医嘱和药品。5.4.4.2药物配置顺序以医生医嘱顺序为准。未注明给药顺序时，静脉配置中心应先急后缓,先临时后长期,优先主要治疗药物,优先频次高的医嘱,按科室用量进行配置。

5.4.4.3在规定时间按《药品运送管理制度》将药品及时发送至病区。出院带药按《出院带药发放流程》处理。

5.4.5在处方调剂、核对、发药等各环节完成后,在处方上签名。

5.5药物医嘱执行

5.5.1护士在执行医嘱时实行PDA扫描,核查无误后方可执行,执行医嘱应先急后缓,先临时后长期。执行后应注明执行时间并签名。

5.5.2对有疑问的医嘱，护士必须询问清楚后方可执行。

5.5.3护士在执行需依据病情变化的医嘱时，需有1名医师协助执行,并做好相应处置、急救准备。

5.5.4抢救或手术时的口头医嘱,护士需先记录、复读一遍，经核实无误后执行(记录—复读—确认)。当记录口头医嘱会影响到患者抢救时,医师下达口头医嘱,接受口头医嘱的护士可在复述医嘱并经医师确认后执行,并留取安甑，抢救结束后医师要6小时内补开医嘱，护士注明执行时间和签名。

5.5.5凡需下一班执行的医嘱要进行交接,接班者应严格执行。

5.5.6执行医嘱时,参照以下要求

5.5.

6.1参考给药时间(±1小时)

5.5.

6.1.1QD给药时间为8时;

5.5.

6.1.2 BID给药时间为8时、16时;

5.5.

6.1.3 TID给药时间为8时、12时、16时;

5.5.

6.1.4QID给药时间为8时、12时、16时、20时;

5.5.

6.1.5 QN给药时间为20时;

5.5.

6.1.6Q4H给药时间为8时、12时、16时、20时、24时、次日4时;

5.5.

6.1.7 Q6H给药时间为8时、14时、20时、次日2时;

5.5.

6.1.8 Q8H给药时间为8时、16时、24时;

5.5.

6.1.9 Q12H给药时间为8时、20时。

5.5.

6.2静脉给药顺序以医生医嘱顺序为准，未注明给药顺序时，

按5.4.4.2药品发送顺序执行,第一组输液给药参考以上给药时间。

5.5.

6.3 ST医嘱:医嘱开具后30分钟内给药。

5.5.

6.4其他临时医嘱:按下达医嘱顺序给药。

5.5.

6.5其他频次情况,按医嘱执行。

5.5.

6.6当日新开具长期医嘱中每日3次的治疗方案，当日至少给药1～2次;每日2次的治疗方案当日至少给药1次;每日1次的治疗方案当日必须给药。5.5.6.7特殊给药要求,按医嘱或说明书规定执行。

5.6处方和药物医嘱开具培训、监督与管理

5.6.1处方和药物医嘱开具培训:医务部负责对处方和药物医嘱开具流程进行培训。

5.6.2给药后,医务人员要监测药品的疗效、不良反应。如果出现不良反应,应及时处理,并按照《药品不良反应报告和监测制度》的要求上报。

5.6.3处方和药物医嘱质量审查、监督与奖惩:医务部、门诊部和药学部每月对处方和药物医嘱进行一次联合检查,具体参照《合理用药管理制度》执行。