刑事赔偿复议申请书

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刑事赔偿复议申请书

复议申请人:姓名性别年龄

工作单位

联系电话

住址

(复议申请人是法人或其他组织的,应写明:法人或其他组织的名称、地址、法定代表人或负责人的姓名、职务)

委托代理人:姓名性别年龄

工作单位

住址

被请求赔偿义务机关:名称

地址

法定代表人姓名职务

复议申请人不服_______(赔偿义务机关全称)于年月日作出的刑事赔偿决定或不予赔偿决定(逾期不作决定),现申请复议。

复议请求:

申请复议的事实与理由:

此致

(刑事赔偿复议机关名称)

附:有关法律文书及证明材料

复议申请人:(签名或印章)

年月日

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