胸痛的诊断与鉴别诊断

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胸痛的临床特点
• 临床表现的差异 • 病种繁多 • 严重者危及生命 • 可救治性
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胸痛的常见病因
• 心血管源性
1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性 心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣 或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病， 急性心包炎，肥厚性心肌病等；
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胸痛概述
• 在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让 人想到ACS，但是实际上，仅15%-25% 的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年发 病在我国城乡都有明显的增长。因此，对 急性胸痛的诊断及要首先想到ACS的可能， 也应积极寻找引起症状的其他病因，不应 将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的 误诊。
• 2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究， 连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者 5666例，结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者 的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%， 主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性 胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未 收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的 无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、 再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调 查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝 对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、 误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。
如心绞痛放射至左肩及左前臂 内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
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胸痛的临床表现
胸壁病变 呼吸系统疾病
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临床表现
心血管疾病
其他
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急性冠脉综合征（ACS）
在冠状动脉粥样硬化病变的基础上， 由于不稳定性斑块的破裂，引起冠 状动脉内血栓形成所致严重心肌缺 血（不完全或完全性堵塞），而产 生的一组进展性临床综合征。
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主动脉夹层（动脉瘤）
本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性 剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变 化加重；
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胸痛的常见病因
2.血管疾病： 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高 压。
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胸痛的常见病因
• 非心血管源性
1.肺脏及纵隔疾病 ：
支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸， 血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵 隔气肿，纵隔肿瘤等。
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胸痛的常见病因
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ACS症状学
心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确 界限，病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部等处放射 常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发 持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感 用硝酸酯制剂及休息后迅速消失 反复发作时重要的临床特征
• 非心血管源性
2.消化系统疾病：
食管反流，食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石， 胆囊炎等。
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胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 多发性骨髓瘤，白血病对神经的压迫或 浸润。
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ACS症状学
急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常 改变 硝酸酯制剂无效
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其他高危胸痛患者
1，急性主动脉夹层
撕裂样疼痛； 可出现休克； 不治疗者，早期死亡率 每小时达1% 。
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急性胸痛
• 反过来，如果把一些预后良好的非心源性 胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加 病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活 质量，并且会带来不必要的医疗花费。
• 因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时 恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给 予准确的评估并作出及时、正确的处理。
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急性胸痛
• 急性胸痛是急诊科最常见的病人群。有资 料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊科 病人的5％～20％，在三级医院里更是占 了20％～30％。
• 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也 存在着较大的差别。对于危及生命的凶险 疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、 肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内 作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊 就会导致严重的甚至是致命的后果。
觉纤维、 • 支配气管、支气管及食
管的迷走神经感觉纤维 • 隔神经感觉纤维等
与即刻疼痛有关
与缓慢疼痛有联系
胸痛
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胸痛的发病机制
放射性疼痛
内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛。
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急性胸痛的误诊
国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊 为急性冠脉综合征的 15,608 名急性胸痛病 人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源 性胸痛。
另一个研究则显示，将近3％在急诊室被 诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家 后30天内发生了恶性心脏事件。
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急性胸痛，急病之所急！！！
胸痛的常见病因
4.神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。
5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。
6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。
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胸痛的发病机制
• 炎症 • 外伤 • 肿瘤或理化因素
造成的损伤 • 组织内所产生的
各种化学物质或 组织张力
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• 肋间神经感觉纤维 • 脊髓后根的传入纤维 • 支配心脏及主动脉的感
胸痛的诊断与鉴别诊断
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胸痛的定义
• 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。
• 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是 否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急 性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急 性肺栓塞及自发性气胸。