肠结核误诊为克罗恩病1例

肠结核误诊为克罗恩病1例

病例资料:

患者，男，20岁，主因“大便不成形5月余，腹胀、腹痛20余天”。患者缘于入院前5个月出现大便不成形，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无低热、盗汗、消瘦，我院门诊，肠镜考虑克罗恩病，予以柳氮磺吡啶、谷氨酰胺等治疗后症状有所缓解。20余天前患者出现右下腹闷痛，再次就诊我院，腹部CT提示结肠管壁广泛增厚。入院后查体：脉搏：109次/分。轻度贫血貌，心肺无特殊，腹软，右中腹压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。辅助检查：腹部立位片：考虑不完全性肠梗阻；复查结肠镜：达横结肠见多发不规则息肉样隆起，无法继续进镜，距肛门40cm（降结肠）至距肛门25cm（乙状结肠）可见多发不规则隆起病灶，铺路石样改变，呈节段性分布，其中距肛门25cm管腔稍狭窄，另距肛门25cm以远（乙状结肠、直肠）可见多发纵形溃疡，不规则，底覆白苔。考虑：克罗恩病？病理：（横结肠）粘膜慢性炎；予美沙拉嗪、保护肠粘膜、调节肠道菌群治疗，患者症状缓解不明显；进一步检查：胸部CT：右肺多发斑片影，待排肺结核。SPOT：阳性。小肠造影：回盲部及升结肠、横结肠、降结肠多发充盈缺损及不规则狭窄区，结合病史考虑肠结核，克罗恩病待排；给予抗结核治疗后，患者未再腹痛，大便性状正常；

CD是一种由遗传与环境因素相互作用引起的具有终生复发倾向的慢性非特异性肠道炎性疾病，近几十年来我国CD的患病率及发病率也呈逐年上升趋势。而我国作为ITB的大国，临床表现与CD有较多重叠，易误诊为CD。目前两者的鉴别诊断仍然是临床难点。CD误诊为ITB ，患者将承受抗结核治疗药物的不良反应。ITB误诊为CD，使用糖皮质激素或者免疫抑制剂治疗后可导致结核病变播散，严重者可导致死亡；施冰等发现，CD平均发病年龄为21~75岁，ITB更常见于年轻人。邹宁[1]发现发热、口腔溃疡和肛周病变支持CD的诊断，腹痛、大便性状改变、腹部包块、梗阻、出血、瘘管形成、穿孔等对两者的鉴别没有价值。李兆勇等[2]发现腹水是ITB患者的常见临床表现，部分CD也可出现腹水，常为漏出液，如果患者诊断结果为CD而腹水定性为渗出液，诊断一定要排除ITB的可能。两者均好发于回盲部，内镜下可见病变处肠黏膜充血水肿、点片状糜烂、各种形态的溃疡，肠腔狭窄及假性息肉样变等。且内镜下所见鹅卵石症、裂隙样溃疡、节段性病变、肠腔狭窄改变等病变多于ITB组。何瑶等人研究分析多例CD及ITB的内镜下表现特点提出：病变≥4 个肠段，病变累及直肠，可见纵行溃疡表现及病变呈鹅卵石样外观表现，以及环形溃疡病现，对两者鉴别有重要意义，如果有临床内镜下表现评分能够提高CD与ITB鉴别诊断率[3]。ITB及CD在病理学上均表现为肉芽肿性疾病，干酪样坏死肉芽肿是ITB所致，而非干酪样坏死则是CD，但典型ITB及CD病理改变多在肠壁黏膜下层，内镜下活检常因组织太小或者因黏膜肿胀而取材过浅，经常不能够采集到病变组织，所以病理结果阳性率偏低。宋涛等[4]发现ITB患者肠系膜肿大淋巴常表现为呈中心坏死，边缘强化的“牛眼征”。CD患者病变处结肠黏膜病理检查提示发现裂隙状溃疡及隐窝脓肿病变，较ITB患者多见。有研究结果提示T 淋巴细胞斑点试验方法在用于检测ITB与CD患者中的结果两者差异有统计学意义。传统诊断方法对于ITB和CD的鉴别仍存在困难，积极探索新的诊断及鉴别诊断方法，对于临床鉴别至关重要。

【参考文献】

1、邹宁,刘晓红,周旭东.克罗恩病与肠结核的临床分析与比较[J].临床内科杂志,2005,22 (12):827-830.

2、李兆勇，许朝中，马玉萍，陈琳，肠结核与克罗恩病的鉴别分析武警后勤学院学报（医学版），2016,25（9）.

3、何瑶,陈瑜君,杨红,等.回结肠克罗恩病与肠结核临床及内镜特征比较[J].中华消化内镜杂志, 2012, 29（6）:325-328.

4、宋涛,生晶,刘敬禹,等.多排螺旋CT三维肠道成像在克罗恩病诊断中的影像价值[J].中国医学计算机成像杂志, 2013, 19(3):235-237.