职工基本医疗保险参保登记表

填报人：
联系电话：
经办机wenku.baidu.com经办人：
年月日
表2：忻州市职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（盖章）：
序号
个人编号
姓名
身份证 件类型
1 2 3 4 5 6 7 8 9
身份证件号码
单位编码：
□灵活就业人员
民族
性别
出生日期
参加工 作时间
参保时间
基本 医疗
险种
公务员 大病 补助 保险
离休 保险
变更类别
申报 在职（退休）
工资 （元/月）
手机号码
备注
注：1.灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编号。 2.变更类别为“新增”、“中断”、“终止”、“恢复”、“在职转退休”、“统筹区内转入”。其中，“新增”指未在医保经办机构参保 人员，“中断”指暂停缴费人员，“终止”指死亡、调出统筹外等情况，“恢复”指本单位暂停缴费人员重新在本单位续保的人员。